近期接診了一位小腿骨折（脛骨骨折）的7歲男孩，在小區(qū)里被一個(gè)大孩子騎自行車(chē)撞倒了，雖有疼痛不適，但過(guò)一會(huì)兒就能夠繼續(xù)玩耍，家長(zhǎng)認(rèn)為問(wèn)題不大。可到了晚上睡覺(jué)時(shí)，孩子說(shuō)腿很疼，整晚睡得不安穩(wěn)。第二天小腿還出現(xiàn)了輕微的腫脹，孩子不愿意下床，到醫(yī)院拍了X線片，醫(yī)生診斷“脛骨骨折”。
看到這里，想必不少負(fù)責(zé)“溜娃”的家長(zhǎng)心有余悸，這種“事故”現(xiàn)場(chǎng)究竟該怎么“驗(yàn)傷”呢，出現(xiàn)什么樣的情況就要去醫(yī)院呢？
兒童骨折為何這般“難以捉摸”？
大家可能很好奇，這位小朋友明明骨折了，“事故”發(fā)生后為什么還能繼續(xù)玩耍？一方面，愛(ài)玩是孩子的天性，一點(diǎn)點(diǎn)疼痛可能并不妨礙孩子玩耍。直到夜深人靜時(shí)，孩子才“專(zhuān)注”地疼。另一方面，骨折的表現(xiàn)確實(shí)存在滯后性，“當(dāng)時(shí)沒(méi)腫起來(lái)”、“當(dāng)時(shí)走路沒(méi)問(wèn)題”而一天后發(fā)現(xiàn)骨折的情況并不少見(jiàn)。且不說(shuō)家長(zhǎng)“驗(yàn)傷”能力有限，哪怕第一時(shí)間送診檢查，也有可能查不出來(lái)。因此，負(fù)責(zé)“溜娃”的家長(zhǎng)心理壓力別這么大。第一現(xiàn)場(chǎng)能做的事情是有限的，咱們盡可能先把“驗(yàn)傷”做好，這是第一件事。
第一件事：現(xiàn)場(chǎng)究竟如何“驗(yàn)傷”？
1. 先明確需立即就診的情況
如果出現(xiàn)下面的情況，請(qǐng)立即送診：
- 出現(xiàn)外觀畸形；
- 明顯的皮下淤血；（可能有輕微骨折或軟組織損傷）
- 肢體腫脹，關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)。（可能有骨折）
明顯皮下淤血
肢體腫脹
2. 觀察孩子能否正常站立/慢走，能否拿物
外傷沒(méi)那么糟時(shí)，家長(zhǎng)可以引導(dǎo)孩子：
- 主動(dòng)站立或者慢走；（下肢的主動(dòng)活動(dòng)）
- 抬手和拿東西。（上肢的主動(dòng)活動(dòng)）
如果孩子能夠主動(dòng)活動(dòng)，多半不需要即刻去醫(yī)院處理，保持觀察即可。
3. 進(jìn)行壓痛檢查
開(kāi)頭案例中的孩子現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)事，第二天疼得下不了床于是送診，如果家長(zhǎng)在“事故現(xiàn)場(chǎng)”進(jìn)行了壓痛檢查，那么檢查結(jié)果對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)會(huì)很有幫助。
家長(zhǎng)可輕輕按壓患處，按壓雙側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比，記下疼痛的區(qū)域，以及孩子對(duì)于疼痛的描述。年齡小的孩子往往會(huì)哭鬧不止，檢查多半不配合，那么家長(zhǎng)可以觀察，按壓某個(gè)區(qū)域時(shí)哭鬧是否明顯加劇。通過(guò)以上的步驟，如排除需立即就診的情況，接下來(lái)三到五天的嚴(yán)密觀察也是很重要的，同時(shí)建議避免劇烈活動(dòng)。另外， 家長(zhǎng)還需明白一點(diǎn)，哪怕第一時(shí)間去醫(yī)院也有可能發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題。如“事故”涉及理賠糾紛，那么可參考車(chē)禍的處理——待“定損”完成后才好協(xié)商。
第二件事：回家后如何保持觀察？
觀察患處是否隨著時(shí)間的推移，出現(xiàn)以下的情況請(qǐng)及時(shí)就診：
- 腫脹
- 明顯的淤血
- 活動(dòng)受限
注：如果孩子表現(xiàn)出其他令家長(zhǎng)擔(dān)憂的不適，也請(qǐng)及時(shí)就診。
“活動(dòng)受限”除了可表現(xiàn)為孩子不肯下床，還可表現(xiàn)為走路姿勢(shì)發(fā)生變化，如出現(xiàn)跛行、步態(tài)不穩(wěn)。家長(zhǎng)看到后可以拍視頻記錄下來(lái)，對(duì)于醫(yī)生的評(píng)估也很有幫助。
可以這么記錄
一般來(lái)說(shuō)，發(fā)生在公園、小區(qū)里的這類(lèi)“事故”，沖擊力不會(huì)很大，只要用心觀察是否有異常，都不太容易落下后遺癥，因?yàn)楹筮z癥通常由很?chē)?yán)重的暴力機(jī)制引起。不過(guò)我遇到過(guò)一個(gè)小朋友，走路姿勢(shì)不對(duì)勁很久了，父母一直沒(méi)放在心上，帶孩子來(lái)到門(mén)診時(shí)，骨折處已有大量的骨痂生長(zhǎng)。當(dāng)時(shí)進(jìn)行了石膏固定，1個(gè)月后骨折雖愈合良好，但由于跛行時(shí)間長(zhǎng)了，小朋友異常的走路姿勢(shì)又持續(xù)了好一段時(shí)間才恢復(fù)正常。如果受各種情況影響，孩子不方便去醫(yī)院（兒童醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的小兒骨科），那么家長(zhǎng)可以附上現(xiàn)場(chǎng)的檢查結(jié)果、后續(xù)的觀察結(jié)果以及照片視頻等資料問(wèn)診。
拍照：記錄受傷場(chǎng)景、受傷的部位，以及受傷部位的腫脹程度（可雙側(cè)對(duì)比）、皮下淤血情況。錄視頻：如上肢受傷，可記錄主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)情況；如下肢受傷，可拍攝行走視頻（包括后側(cè)和前側(cè)的拍攝角度）。
如果真的骨折了，要做手術(shù)嗎？?jī)和皇浅扇说目s小版，兒童有生長(zhǎng)發(fā)育和自身的解剖特點(diǎn)——骨膜厚，塑形能力強(qiáng)，而且這類(lèi)發(fā)生在公園和小區(qū)里的“事故”，情況通常不會(huì)太嚴(yán)重，家長(zhǎng)不用太緊張。一提到骨折，許多家長(zhǎng)會(huì)聯(lián)想到“做手術(shù)”，其實(shí)可能“打石膏”就夠了。下圖是一位13歲的男孩，橈骨遠(yuǎn)端（可簡(jiǎn)單理解為“手腕”）骨折，成角畸形，有醫(yī)生建議手術(shù)治療，鋼板固定。我們推薦在局部麻醉下，牽引復(fù)位，用夾板固定，也取得了很好的效果。只需一周復(fù)診，調(diào)整夾板或者石膏。
注：并非所有的兒童骨折都適合牽引復(fù)位、石膏外固定，具體治療方案需與您的醫(yī)生共同協(xié)商利弊。
再看一個(gè)下肢的案例，同樣是在麻醉下糾正，用一個(gè)管型樹(shù)脂石膏固定。
這樣的“意外”并不少見(jiàn)，如孩子無(wú)法及時(shí)就診，或者需要第二診療建議，可考慮線上問(wèn)診小兒骨科。
小兒骨科接診18歲及以下（骨骺沒(méi)有閉合）的孩子，可接診的問(wèn)題包括：骨折、軟組織損傷、發(fā)育畸形（脊柱側(cè)彎、扁平足、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等）、骨腫瘤、骨科罕見(jiàn)病等骨骼肌肉系統(tǒng)各類(lèi)疾患。骨罕見(jiàn)病包括成骨不全、低磷性佝僂病、兒童股骨頭壞死、馬蹄內(nèi)翻足、高弓足、垂直距骨、腓骨肌萎縮、遺傳性多發(fā)骨軟骨瘤病、先天性脛骨假關(guān)節(jié)、無(wú)痛無(wú)汗癥、石骨癥、高肩胛癥等。
身邊總有一個(gè)“打石膏”的孩子？
愛(ài)玩是娃的天性，反復(fù)鍛煉父母的韌性。
本文作者：洪攀，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)生
