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文章來源：甘草學園
原文鏈接：
作者：于長振
正文開始，下筆尤難。
26則肺系醫(yī)案，要找出共性，也有難度，我打算將癥狀相似、病機相似、病因相似、治療雷同的病案先整理到一起，嘗試梳理一下原文。古人醫(yī)案，不似現(xiàn)在，什么病，什么分型，什么治法，描述的清晰，容易分類。我也不打算，非得將原醫(yī)案的病機思路，整理成現(xiàn)在的證型術語，比如“腎陰不上承，肺氣不肅降，有水竭金枯之余”講成“肺腎陰虛證”，將”火為風搏，郁而不宣”解釋成“外感風熱證”，不說大失原旨，總是欠幾分意思。
第一案提到了肺腎關系，就先從臟腑相關的病機開始分類。肺與腎，為金生水，肺氣主肅降下行，輸布三焦水液，“飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”；腎主水，主的是五臟精液；陰津虧虛，不能榮養(yǎng)五臟，肺陰自然也虧。所以也說金水相生。
案1：汪某，唐家弄。喉痛，懸壅下垂，喉壁仍累累高起如皰丁，咯痰艱澀不利，交睫夢夢惚惚，至夜則足肢微浮，形瘦面黧，脈沉澀數(shù)。腎陰不上承，肺氣不肅降，有水竭金枯之虞。
原文醫(yī)案寫法，大抵如此，病證、病機、脈形、處方。由第1案也可知，病案并非初診，“喉壁仍累累高起如皰丁”，仍字即體現(xiàn)之前經人治療過或已用過方藥；病例特點
1.喉痛，懸壅下垂，喉壁仍累累高起如皰丁——痛，甚至呼吸不利，應是主要矛盾
2.兼證——咯痰艱澀不利，交睫夢夢惚惚，至夜則足肢微浮，
3.懸壅下垂，喉壁仍累累高起如皰丁、形瘦面黧——望診：望咽喉、舌診及形體。“懸壅下垂”的意思，應該是懸雍垂充血腫大，屬于望診部分。
4.脈沉澀數(shù)——脈診
5.腎陰不上承，肺氣不肅降——病機
6.有水枯金竭之虞——預后
7.處方：
海蛤粉 三錢 川貝母 一錢五分 生苡仁 三錢
野薔薇花 二錢 飛青黛 三錢 白茯苓 三錢
冬瓜子 五錢 干葦莖 三錢 金石斛 三錢
絲瓜絡 三錢 肥知母 三錢 枇杷葉 三錢
因為是第一個醫(yī)案，我解釋的詳細一些，后面的重復內容會越來越多，或者病案越來越長，非必要則不抄錄原文了。那從這個醫(yī)案來講，可見病案記錄基本上是很完整的，基本信息、主訴、兼證、網診、脈診、病機、預后、處方，值得我們在以后的病案寫作中去學習。
本案按癥狀來講，應該是“喉痹”范疇，但“喉屬于肺系”，治療從肺，從處方上看，也沒有我們現(xiàn)在針對咽喉痛的用藥，比如射干、馬勃、桔梗甘草湯、大青葉、板藍根這一類。反而是針對肺系為主，海蛤粉、川貝母、知母清熱潤肺化痰；葦莖、冬瓜、薏苡仁可以看到葦莖湯的影子；石斛算是養(yǎng)陰；總體來看，是清熱潤肺化痰，治肺為主。從脈沉澀數(shù)及咽痛癥狀可以推測熱盛津傷，但治療上是先治其急，清熱，熱邪去，方再考慮養(yǎng)陰問題。本案的肺腎關系，金生水，治金優(yōu)先于治腎。
案48：施，新開河。肺為嬌嫩，水之上源。因膹郁而肺絡迸裂，血乃外溢，血后肺燥，陰不上承，咳嗽不休，晶沫中帶有血星、血筋。近復骨蒸盜汗，聲音嘶敗，脈細弦數(shù)，有水竭金枯之慮。惟肺系聲音之路，茍陰精不復，液難榮灌，喉痛聲嘶不瘥，即難療治。
病例特點：
1.主癥：咳嗽不休，晶沫中帶有血星、血筋
2.兼證：骨蒸盜汗，聲音嘶敗
3.脈象：脈細弦數(shù)
4.病機：血后肺燥，陰不上承——肺腎陰虧
5.預后：有水竭金枯之慮；茍陰精不復，液難榮灌，喉痛聲嘶不瘥，即難療治。
6.處方：
海蛤粉 四錢 南沙參三錢 生地黃四錢
甜百合三錢 金石斛三錢 黑元參二錢
白石英三錢 阿膠珠三錢 百藥煎二錢
炙甘草一錢二分 淡天冬二錢 干葦莖三錢
本案與前案比較，前者重在肺熱津虧，咽喉受熱酌疼痛；而本案表現(xiàn)在咯血即血證之后，津血虧的基礎上進一步出現(xiàn)骨蒸盜汗，腎陰虧的癥狀。同樣講“水枯金竭”，前者重在清金保津；而此則養(yǎng)陰生津為主，天冬、沙參、地黃、百合、石斛、元參均為養(yǎng)陰增液之品。相比來說，前案是真熱真虛，確有肺熱、津虧同時存在，清肺熱即保陰津；本案是真虛假熱，真陰虛出現(xiàn)假熱證表現(xiàn)，當“壯水之主，以制陽光”。
判斷癥候的真真假假，之前偶有提到，根據《中醫(yī)藥高級叢書——傷寒論》教材中對黃連阿膠湯條“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”的釋義里引申出來。想來解釋黃連阿膠湯條，以少陰病陰虛陽亢證解釋，講腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交，講真的我個人一直難以理解，如果是陰虛火旺的話，滋陰就可以了，“壯水之主以制陽光”，黃連黃芩是大寒苦寒藥，清心火的，假設只是虛火，虛陽，人體能耐受苦寒之味嗎？或者說陰虛陽亢的這個亢奮的陽氣就這么厲害，跟陽明實熱一樣需要大清大瀉？理論上解釋不過去。都在講黃連阿膠湯“滋腎陰，清心火”“黃連、黃芩苦寒瀉熱，瀉心火”“阿膠、芍藥、雞子黃養(yǎng)陰養(yǎng)血”，比如按李可老中醫(yī)講“火不歸原”的引火湯證，上焦的火是因為陰虛陰寒，火不歸位，那就需要補下焦的陰液，引火歸元。這種游離在外的火，是虛火假火，就不該大寒來清。陳亦人《傷寒論求是》解釋“該證病機屬于正虛邪實兩個方面，不可偏廢；……周禹載說”是熱邪入里劫陰“……吳鞠通”陰既虛而實邪正盛“。總的來說，就是陰虛是真的虛，所以要補；陽盛熱邪，是真的熱，所以要清。
所以在臨床上，我覺得應該學會判斷這個癥狀的真假，是不是真的虛，要補，是不是真的實，能攻，是不是真的寒，要大辛大熱的溫陽，是不是真的熱，要苦寒清熱。要知道癥狀是會騙人的。
以上兩案是肺腎金水相生關系的體現(xiàn)，初步整理。待所有醫(yī)案能夠解讀完全的話，我在提綱挈領一遍?，F(xiàn)在初次行文，難免思緒凝滯，內容雜亂。諒解。
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