缺藥、缺人、靠輸液治療，農村如何應對疫情沖擊？
盡管春節(jié)返鄉(xiāng)潮尚未完全到來，但疫情已“快人一步”，從一線城市蔓延到四五線城市，繼而是廣大農村地區(qū)。
張雨茜是河南省濟源市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。她告訴《中國新聞周刊》，平時醫(yī)院單日就診量可能只有一二十人，現(xiàn)在光發(fā)熱門診每日都有五六十人就診。最近四五天就診的發(fā)熱患者中，80 %～90%都是新冠感染者，而且醫(yī)院大面積出現(xiàn)醫(yī)護人員感染。
醫(yī)院最直接的困難是沒有藥品，現(xiàn)在只有少量的布洛芬、還有醫(yī)院自己熬制的中藥可以提供給村民。因為缺少資金、甚至是負債運營，這一基層醫(yī)院平日里就處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。疫情管控措施放松后，感冒發(fā)燒類藥品也會很快消耗殆盡。她說，“我在想，如果連布洛芬都沒有了，到時病人數(shù)量又翻倍，我們該怎么辦？”
12月20日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制的新聞發(fā)布會稱，要重點強化農村地區(qū)疫情防控和健康服務工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱診室要“應設盡設”“應開盡開”，村衛(wèi)生室要做好開藥和隨診服務。
根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2021年底，全國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構近98萬個，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5萬個，村衛(wèi)生室59.9萬個。國內以縣醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室(所)為基礎，構成了農村的三級衛(wèi)生保健網(wǎng)。基層衛(wèi)生機構能否充分發(fā)揮作用，將決定農村地區(qū)是否能最大可能降低重癥率、病亡率，實現(xiàn)“新十條”發(fā)布后，第一波疫情沖擊下的平穩(wěn)過渡。
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內科及肝病中心副主任、疑難感染病中心主任彭劼對《中國新聞周刊》說，基于農村地區(qū)老人兒童多、醫(yī)療資源匱乏、科學治療意識差等原因，農村地區(qū)抗疫可能會面臨諸多挑戰(zhàn)。
2022年11月24日，青島，西海岸新區(qū)王臺街道徐村，村民在村衛(wèi)生室住院，接受黃山衛(wèi)生院派駐村衛(wèi)生室醫(yī)生們提供的治療服務。
“基層醫(yī)院拼的是藥品庫存”
張雨茜所處的是一個較偏遠的山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，距濟源市區(qū)50公里左右，2019年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，這里戶籍人口約3.5萬人。不過，張雨茜說，絕大多數(shù)人都在市區(qū)務工或居住，常住人口大概只有3000人。近來，因為各地發(fā)生疫情，再加上年關將至，張雨茜說，很多人開始返鄉(xiāng)。
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，與這種返鄉(xiāng)潮直接相關的體現(xiàn)，就是發(fā)熱門診就診量快速增加。目前，來就診的以年輕人為主，他們當中，有些是自己有發(fā)熱癥狀，一些是幫家里人取藥；張雨茜接診的老年人目前只有十來個。疫情剛剛在當?shù)芈?，尚未達到高峰。
與之相對的是，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在卻處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。12月17日，張雨茜剛剛熬完一些中藥，給愿意喝的村民提供，以彌補西藥的嚴重缺乏，“現(xiàn)在發(fā)熱患者來我們醫(yī)院就醫(yī)，像蒲地藍消炎片、小柴胡顆粒、對乙酰氨基酚片這些退燒、消炎藥都沒有”。
她說，村民來醫(yī)院可以購買到的就是布洛芬片，而且要根據(jù)發(fā)熱的進程，醫(yī)院提供的藥量很有限，針對兒童的布洛芬混懸液數(shù)量也非常少。與此同時，新冠抗原試劑庫存也不多，目前大約剩500多份，“也不知道用完了該怎么辦”。
這在基層是一種普遍的情況。在西南省份貴州，有多位鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長反映，藥品特別缺。馮化是貴州畢節(jié)七星關區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院院長，他說，醫(yī)院啟用了發(fā)熱門診，從抗原檢測結果來看，每日發(fā)熱門診接診的病人中，超過一半都是新冠陽性。
“非常缺藥，特別是退燒藥?！率畻l’剛剛發(fā)布時，上級就要求我們聯(lián)系藥商進貨、備貨，但是廠家也一直發(fā)不出藥來?！彼毖裕F(xiàn)在基層醫(yī)院拼的就是庫存，誰的藥品多一點，誰抵抗疫情的能力就強一些。他所在醫(yī)院庫存的退燒藥大約只有一二十盒，現(xiàn)在是優(yōu)先發(fā)熱門診使用，只能開一點，以保證緊急退燒等需求；現(xiàn)在也使用一些中藥輔助退燒。
他說，附近衛(wèi)生院都缺藥，底下村衛(wèi)生室用藥基本都從鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿，所以現(xiàn)在情況也不樂觀。村醫(yī)可能有些自己的購藥渠道，但這一時間點，“哪里還有藥？”
彭劼分析說，因為治療觀念比較陳舊和落后，農村地區(qū)治療容易有一些土辦法或者是診療誤區(qū)，可能并不科學。在大城市，基本已不會用打點滴的方式給病人治療感冒、發(fā)燒，但是，因為就醫(yī)習慣和基層醫(yī)療條件等原因，農村地區(qū)還特別流行輸液治療。
山西省運城市某鄉(xiāng)村的一位女性對《中國新聞周刊》說，現(xiàn)在全村陽性病例很多，自己一家人和親戚朋友都感染了，但村里沒有衛(wèi)生室，隔壁村才有。她的外婆近日去衛(wèi)生室輸液時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務室里都是發(fā)燒輸液的患者，衛(wèi)生室里只有一名七十多歲的大夫接診。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的用藥原則：能口服不肌注，能肌注不輸液?？诜?、肌注給藥順序均優(yōu)先于輸液。彭劼說，輸液一般都是輸一些生理鹽水、葡萄糖，或者一些激素，對治療意義不大。而且，一次輸液要幾個小時，占用醫(yī)療資源多，如果操作不嚴謹，還容易出現(xiàn)過敏反應、輸液反應或繼發(fā)感染。
農村地區(qū)防疫更復雜的一個原因是，年輕人傾向于向城市流動，農村人口老齡化嚴重。《2020年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》指出，截至2020年底，全國60歲及以上老年人口達2.64億人，其中鄉(xiāng)村60歲老年人口達1.21億人。鄉(xiāng)村老齡化水平明顯高于城鎮(zhèn)，城鎮(zhèn)60周歲及以上老年人口占城鎮(zhèn)總人口比重為15.82%，農村同比高達23.81%。
長期關注中國農村地區(qū)的武漢大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心研究員呂德文在接受《中國新聞周刊》采訪時指出，現(xiàn)在鄉(xiāng)村防疫有一個不可預期的地方，就在于農村人口老齡化程度更深、脆弱人群比較多，重癥率可能會比較高，所以對醫(yī)療資源可能會有沖擊。
馮化指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)上老年人本身抵抗力就差，基礎病也多，還有一些沒有接種疫苗，整體風險就會更高。當感染總量大幅增加后，肯定會帶來對醫(yī)療資源的沖擊。貴州畢節(jié)另一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的院長也表示，按照目前他所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)來看，患有基礎性疾病的老年人接近5%，隨著疫情發(fā)展越來越嚴重，老年人救治肯定是一個難點。
張雨茜比較擔心的是，農村老年人防護意識上比較差、又愛聚集，一旦疫情進入村莊，很可能一下子破防，疫情傳播的速度將難以控制。她說，村民基本不買新的口罩，可能半年、一年才會換一次，即便到醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)，醫(yī)生也很難說服他們佩戴口罩。
國務院疫情聯(lián)防聯(lián)控機制在12月15日發(fā)布的加強農村地區(qū)疫情防控和健康服務工作的通知中提到，“兩節(jié)”期間的返鄉(xiāng)人員返鄉(xiāng)初期要規(guī)范佩戴口罩，減少與家中老年人尤其是合并基礎性疾病者的接觸，并告知居住地鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系方式；根據(jù)區(qū)域疫情形勢和居民愿望，適當控制農村集市、廟會、文藝演出等聚集性活動規(guī)模和調整頻次。
多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生表示，目前新冠疫情還未擠兌病床資源。一位不具名的貴州某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長指出，因為對新冠的恐慌情緒，一些住院病人近期都加快了出院，不是特別緊急的住院需求也選擇往后推遲，住院率反而下降。
農村如何開展分級診療？
“估計超過99%的新冠病毒感染病人，將在社區(qū)醫(yī)療機構治療；二級、三級醫(yī)院則承擔著不到1%的重癥救治任務。兩者都很重要，但走出疫情的關鍵在社區(qū)醫(yī)生，在分級診療的基層，以及充足的藥物儲備。”12月18日，在一場會議上，國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏表示。
流行病學專家、復旦大學公共衛(wèi)生學院教授姜慶五在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，農村防疫，其實也與城市差不多，對于占多數(shù)的輕癥和無癥狀感染者治療，醫(yī)療機構要做好藥物準備，為鄉(xiāng)村醫(yī)生進行適當培訓，避免用藥誤區(qū)；如果出現(xiàn)病情加重，要有一些通道，能夠向城市中的醫(yī)院轉診。
過去的新冠患者救治都是在具有收治新冠患者能力的醫(yī)療機構進行，基層醫(yī)院并無處置新冠患者的經(jīng)驗。國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷在12月15日表示，新形勢、新任務對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提出了新的要求和挑戰(zhàn)。過去，確診了新冠都到上級醫(yī)院看，現(xiàn)在要求基層當好守門人，接診這些患者。
12月11日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)依托縣域醫(yī)共體提升農村地區(qū)新冠醫(yī)療保障能力的通知，提出以縣域醫(yī)共體為載體，保障高齡合并基礎疾病等重癥風險較高的感染者及時救治，最大可能降低重癥率、病亡率。
“病人有藥情況下，我們都建議其居家治療，村醫(yī)也可以監(jiān)測村民病情，我們也隨時通過電話關注病人病情，如果癥狀加重，不適合再居家情況下，我們也會聯(lián)系上級醫(yī)院轉診治療?！瘪T化說。
張雨茜介紹說，鎮(zhèn)里每個村都有村醫(yī)，按照要求，村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生都屬于村民的家庭醫(yī)生?，F(xiàn)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院正與村醫(yī)聯(lián)系，讓村醫(yī)了解所管轄村民的身體狀況。
但武漢大學法學院副教授班小輝等人2021年發(fā)表的論文指出，由于年輕人才流失嚴重，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡結構老化問題愈發(fā)突出。鄉(xiāng)村醫(yī)生存在自身隊伍建設不足的問題，不利于鄉(xiāng)村防疫工作開展。
國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷去年接受《中國新聞周刊》采訪時坦言，按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》，新進入的村醫(yī)原則上要具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質，但擁有這個資質的人，誰到村里去呢？村醫(yī)的身份依然是農民，對年輕人來說，要編制沒編制，要錢也賺不了大錢。
在貴州西部某村衛(wèi)生室，中專畢業(yè)的孟浩已在這里工作了23年，現(xiàn)在46歲，這里只靠他一個人維持運轉。他介紹說，村衛(wèi)生室里有政府按照標準配置的一些簡單儀器，包括體溫計、聽診器、血壓計等，但沒有更好的設備。他自己花了3000多元買了一臺制氧機，以防病人出現(xiàn)緊急情況時可以使用。
衛(wèi)生室也有一些急救藥品，包括多巴胺、可拉明、氯化鉀、地塞米松等。新冠重癥鑒別和轉運方面，他說，自己能鑒別比較典型的重癥，比如，出現(xiàn)持續(xù)性高熱不退、呼吸困難之類的癥狀，就提示對方有發(fā)展為重癥的傾向。上級部門前兩天剛剛和他聯(lián)系過，如果出現(xiàn)這種情況，就撥打急救電話，會有專門救護車來轉診。
當城市推廣互聯(lián)網(wǎng)遠程就診時，在基層，醫(yī)生們也在想辦法。張雨茜和醫(yī)院同事建了一個微信群，目前已有200多人。建群的目的就是向民眾普及疫情相關知識；同時兼顧線上問診，居民如果發(fā)燒了，需要一些幫助，就可以在群里跟醫(yī)生們取得聯(lián)系。
多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生表示，因為近年來醫(yī)共體的建設，在轉診通道上比較通暢。馮化說，政府本來是希望上級醫(yī)院醫(yī)生能夠點對點對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行幫扶，但是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)多、上級醫(yī)院醫(yī)護人員也有限，所以，前述加強縣域醫(yī)共體建設意見的可執(zhí)行性存在挑戰(zhàn)，更多是“杯水車薪”。
另一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長介紹，醫(yī)院已做好了相關應急預案。如果疫情到了高峰期，醫(yī)院一百多名醫(yī)務人員當中，能夠抽調出大約60人對新冠進行治療。如果發(fā)生緊急情況，將會把100張床位的三分之二，專門騰出來給新冠病人。而且，對于醫(yī)務人員感染后的相關分工安排，也進行了部署。
他比較擔心的是，即便是牽頭的縣級醫(yī)院，在重癥治療上能力還是比較弱，也要再往上級醫(yī)院轉診。但是現(xiàn)在大醫(yī)院的床位也緊張，不可能無限制往上面轉。“因為國內醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)實，其實上級縣域醫(yī)院也面臨著人手不足、醫(yī)療技術水平有限的情況，層層都遇到問題?！彼f。
人手、資金不足，基層要更多支持
除了藥品緊缺、物資簡陋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也長期面臨人手不足、資金欠缺等諸多困難，這種情況下應對疫情，挑戰(zhàn)無疑將更加巨大。
張雨茜所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，只有30～40名職工，其中醫(yī)護人員加在一起不足20人。與城市醫(yī)院不同，基層醫(yī)療機構還要同時肩負著公衛(wèi)的職責，包括居民健康檔案管理、健康教育等，這些能占到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約一半的工作量。
現(xiàn)在，因為開設發(fā)熱門診，張雨茜說，需要8名醫(yī)生輪換值班，其他各科醫(yī)生，如內科、外科、康復科、中醫(yī)科醫(yī)生等，也都有常規(guī)門診要出。這種情況下，當醫(yī)護人員感染而出現(xiàn)減員時，人手將會更加捉襟見肘。12月19日，張雨茜也感染了，她說，醫(yī)院現(xiàn)在約有一半職工已感染。
馮化所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因為所處的地理位置，要服務的民眾更多。除了本鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩萬左右的常住人口，還有相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及周邊的扶貧搬遷人口，加起來輻射人口大約六七萬。醫(yī)院全部職工加起來只有70多人，能夠參與到疫情防控中的醫(yī)護人員也就20人左右?！澳壳叭耸诌€能夠勉強應付，如果后面醫(yī)護人員感染，剩下的人肯定要全部頂上?！彼f。
村的層面，人手不足的矛盾更加突出。孟浩介紹，他所在村衛(wèi)生室覆蓋9個村民組，負責1400人的醫(yī)療服務。防控政策放松后，因為防護物資緊缺，他每天不敢隨意穿脫防護服，要從早上八點工作到晚上八點左右，等幾乎沒人就診時，才能下班。
根據(jù)《2021中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，2020年，中國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共79.6萬人，僅占全國總衛(wèi)生人員的5.9%。與之相對的是，卻兜底著中國接近5億農村人口的醫(yī)療服務。就醫(yī)師日均負擔診療人次來看，2020年，普通醫(yī)院為5.86，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則為8.47。
中國每千人口衛(wèi)生技術人員中，城市衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士數(shù)據(jù)分別為11.46、4.25和5.40；而農村相應的數(shù)據(jù)僅為5.18、2.06和2.10，每千人口對應的衛(wèi)生工作人員在城市和農村間有著明顯分化。
防疫三年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防疫任務增加了很多。眼下，讓很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長最為發(fā)愁的是醫(yī)院的運營資金。
疫情之前，因為城市大醫(yī)院虹吸效應，基層醫(yī)療機構長期留不住什么病人，診療收入很少。一位河南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對《中國新聞周刊》說，疫情前，連醫(yī)務人員正常工資都難以維持，還欠了藥品、器械供貨商的很多債務；如今，疫情又增加了很多支出，但政府對衛(wèi)生院沒有增加預算，全靠醫(yī)院自己解決，包括防疫物資都是欠款采購的。
“我們所有臨床醫(yī)生都在拼命苦干，疫情增加了很多工作量，但工資一分錢沒漲。現(xiàn)在省里最新通知是，到明年3月底前，全省醫(yī)務人員取消節(jié)假日?！睆堄贶缯f。她希望上級能有一些關懷性的政策，能給醫(yī)務人員以經(jīng)濟保障，看到基層醫(yī)療服務者的不容易。
國務院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布的加強農村地區(qū)疫情防控和健康服務工作的通知提到，關注鄉(xiāng)村一線防控人員和醫(yī)務人員的身心健康，科學排班輪班和調休補休，盡量減少或避免連續(xù)長期工作。要完善激勵獎勵機制，在評優(yōu)評先等方面予以鼓勵支持，落實績效工資或臨時性補貼政策，調動鄉(xiāng)村醫(yī)務人員積極性和工作熱情。
馮化希望，接下來的疫情防控當中，不要再像之前抗疫那樣，隨意抽調人手，要能夠保證醫(yī)院完成本鄉(xiāng)的醫(yī)療服務；其次，他希望政府能夠返聘一些退休的老職工、招聘一些有資質的人員，對醫(yī)院人手進行補充。
“我覺得行政部門要動動腦筋，看看有些什么辦法能夠切實地幫助農村渡過疫情的沖擊。”彭劼表示。
12月15日的新聞發(fā)布會上，有記者提問，隨著疫情防控政策調整優(yōu)化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的網(wǎng)底作用更加突出。短期內面對患者就醫(yī)需求的增加和職責的轉變，加上可能存在醫(yī)療資源和人手不足等問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能否很好應對？
聶春雷表示，為提升基層應對能力，各地要動員各方面力量支持社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構開展工作；為基層提供必要設備條件，特別是要把基層相關藥品和一些抗原檢測試劑盒配備充足。人手方面，他提出，要增加基層人力，短期內通過上級醫(yī)院下沉，還可以招聘近五年來已離退休的工作人員。
“目前對我們基層來說，大家面臨的情況都一樣。我們只能力所能及地把醫(yī)院該準備的準備好?！币晃秽l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長說，包括根據(jù)轄區(qū)的人口數(shù)來進行疫情最高峰預判，給醫(yī)務人員做好培訓，出現(xiàn)院內感染時安排好醫(yī)務人員的工作，還有一些分級轉診的情況和預案等，“目前沒有別的辦法?！?/p>
（文中張雨茜、馮化、孟浩為化名。）
記者：彭丹妮 李金津
