在DRG改革全面鋪開(kāi)的第120天，北京這座大三甲林立的醫(yī)療高地，終于為困在DRG里的新技術(shù)和新藥打開(kāi)了一個(gè)口子。

7月13日，北京市醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》明確，審批通過(guò)的新藥、器械和新技術(shù)，可以不參加DRG分組付費(fèi)。

這也意味著，醫(yī)院里部分新技術(shù)做一例虧一例的局面，有可能改善。

北京的文件剛一落地，市場(chǎng)為之振奮：創(chuàng)新藥企、器械廠商的股價(jià)隨即飆漲。

不少地方醫(yī)保局的官員，也都在緊盯著北京新政，觀望其效果、帶給醫(yī)保基金的壓力和在本地實(shí)施的可能性 。

一位地方醫(yī)保官員對(duì)八點(diǎn)健聞表示，“北上廣屬于醫(yī)療高地，新技術(shù)多，其他地區(qū)沒(méi)有必要學(xué)北京?！?/p>

有業(yè)內(nèi)人士持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為新政雷聲大雨點(diǎn)小，真正能進(jìn)豁免目錄的項(xiàng)目很少。也有人質(zhì)疑，除外支付只是打個(gè)補(bǔ)丁，無(wú)法完全解決DRG適應(yīng)性不足、覆蓋性差的問(wèn)題。

長(zhǎng)久以來(lái)，DRG支付方式改革與新技術(shù)的使用一直在互相拉扯，這股張力該如何平衡、破解？

困在DRG里的醫(yī)生，堵在DRG之外的新技術(shù)

在北上廣這類頂級(jí)醫(yī)院成群的醫(yī)療高地，大批需要開(kāi)展的尖端技術(shù)被堵在DRG之外，令臨床左右為難。

在DRG支付的框架里，每一個(gè)病種都有一個(gè)固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的治療成本一旦超過(guò)這個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，虧損需要自行承擔(dān)。

于是，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于將醫(yī)療成本壓低至地區(qū)平均價(jià)格以下，以創(chuàng)造出更多利潤(rùn)。這導(dǎo)致價(jià)格高昂的新技術(shù)、新藥物，正悄然從選項(xiàng)中消失。

北京一家三甲醫(yī)院的副院長(zhǎng)向八點(diǎn)健聞坦言，此前DRG政策對(duì)新藥和新技術(shù)沒(méi)有給出口，臨床壓力很大：一面是國(guó)外新藥和新方法的倒逼，另一面是患者需求未被滿足。在控制成本和醫(yī)療創(chuàng)新之間，矛盾顯著。

截至目前，他的醫(yī)院共有十多個(gè)新項(xiàng)目排隊(duì)申請(qǐng)，大部分為腫瘤新藥，但遲遲未能獲批。

同樣在等待的，還有各地的醫(yī)生們。

幾年前，東部一家三甲醫(yī)院的血管外科醫(yī)生李小明就開(kāi)始用腔內(nèi)熱消融術(shù)——一種微創(chuàng)手術(shù)——來(lái)治療下肢靜脈曲張。

他開(kāi)始向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局提出新技術(shù)申請(qǐng)，他先是等了3年，杳無(wú)音訊。到2019年李小明所在的醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行DRG改革后，希望便愈加渺茫。

按照國(guó)內(nèi)外指南，腔內(nèi)熱消融術(shù)都是首選推薦。這種微創(chuàng)手術(shù)更安全、效果好、復(fù)發(fā)率低，對(duì)病人的生活質(zhì)量影響最小。但新術(shù)式使用的部分耗材，會(huì)超出靜脈曲張病種的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。

“絕大部分地區(qū)是9000多塊做一例靜脈曲張，醫(yī)?？梢詧?bào)銷。但如果用腔內(nèi)熱消融術(shù)做微創(chuàng)，一根導(dǎo)管就近9000塊，整體差不多一萬(wàn)七八，就做一個(gè)虧一個(gè)。

如果按照DRG的要求，只能讓所有病人都去做傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝脫手術(shù)，沒(méi)辦法享受傷口小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)了?！崩钚∶鳠o(wú)奈地表示。

李小明的困惑揮之不去。他感覺(jué)自己被困在了醫(yī)保局、醫(yī)院和患者中間，變成了一個(gè)擁有四重身份的人：要給科室省錢(qián)的會(huì)計(jì)、對(duì)病人負(fù)責(zé)的大夫、向醫(yī)保局求救的技術(shù)人員、跟醫(yī)院斡旋的談判家。

這些問(wèn)題，幾乎每次遇到手術(shù)病人的時(shí)候，都會(huì)擺在李小明的面前。

2020年，李小明在醫(yī)院開(kāi)展了幾百例下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)院年度統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)他每做一例手術(shù)，醫(yī)院就要賠四五千塊。

醫(yī)保辦的相關(guān)負(fù)責(zé)人便找李小明談話，稱再這樣下去，醫(yī)院就賠不起了。

李小明想尋找一個(gè)出口，他上下求索：如果患者希望使用有效的新技術(shù)怎么辦？控制成本和醫(yī)療需求之間的矛盾，怎么解決？醫(yī)院考核和患者需求之間，該選哪條路？

重壓之下，只能選擇妥協(xié)。

李小明給患者兩種選擇，一是全部自費(fèi)做微創(chuàng)手術(shù)，二是走醫(yī)保、開(kāi)刀做傳統(tǒng)手術(shù)?；颊邿o(wú)法理解，既然交了醫(yī)保，為什么不能微創(chuàng)手術(shù)多出來(lái)的部分自費(fèi)呢？李小明不知道怎樣回答。

“我認(rèn)為DRG是個(gè)好政策，應(yīng)該去實(shí)施，否則醫(yī)保會(huì)穿底。但面對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目，包括疑難雜癥、危重癥，我覺(jué)得應(yīng)該提供一個(gè)給醫(yī)院或醫(yī)生對(duì)話的窗口?！崩钚∶髡f(shuō)。

各地醫(yī)保會(huì)跟進(jìn)嗎？

臨床新技術(shù)問(wèn)題的棘手，地方醫(yī)保局心知肚明。但面對(duì)小山堆疊的新項(xiàng)目申請(qǐng)，再考慮到有限的醫(yī)保資金，如何把錢(qián)花到刀刃上，令醫(yī)保局舉棋不定。

對(duì)于北上廣等人口流入、醫(yī)保資金富余且新技術(shù)需求旺盛的醫(yī)療高地，醫(yī)保不得不加大對(duì)新技術(shù)的傾斜力度，但各地的舉措和探索路徑千差萬(wàn)別。

除北京外，因醫(yī)保與新技術(shù)的矛盾已日益凸顯，各地醫(yī)保局也必須硬著頭皮，解決這個(gè)燙手山芋。

據(jù)八點(diǎn)健聞不完全統(tǒng)計(jì)，目前杭州、南京、武漢、金華、佛山、無(wú)錫、徐州、玉溪等地，都已經(jīng)開(kāi)始醫(yī)保支付向新技術(shù)傾斜的探索。

杭州火樹(shù)科技有限公司資深數(shù)據(jù)咨詢師周益萍告訴八點(diǎn)健聞，浙江省自2019年開(kāi)始實(shí)行DRG以來(lái)，醫(yī)院積極申請(qǐng)新技術(shù)新項(xiàng)目，光一家醫(yī)院心血管科申請(qǐng)量就達(dá)到十一個(gè)，但審批比較嚴(yán)格，目前醫(yī)保只批了四項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療、TAVI、飛秒、TOMO等創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)行激勵(lì)。

浙江省對(duì)新項(xiàng)目的激勵(lì)措施，從追加補(bǔ)償更換為點(diǎn)數(shù)法。周益萍解釋，“此前，達(dá)芬奇手術(shù)每做一例，醫(yī)保局給醫(yī)院約2.4萬(wàn)元補(bǔ)償。今年則折算成點(diǎn)數(shù)，有些醫(yī)院測(cè)算下來(lái)，補(bǔ)償沒(méi)有往年多?！?/p>

佛山市在年末清算時(shí)，會(huì)對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例費(fèi)用進(jìn)行排名，排名前2‰的極高費(fèi)用病例，結(jié)合CMI值（技術(shù)難度水平），進(jìn)行豁免按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診疑難重危癥病人。

據(jù)周益萍了解，杭州、南京與徐州都有4項(xiàng)新技術(shù)獲得豁免，其他地區(qū)具體項(xiàng)目數(shù)量醫(yī)保局并未對(duì)外公布?！搬t(yī)保鼓勵(lì)新項(xiàng)目新技術(shù)，不是說(shuō)你花了2萬(wàn)塊給你3萬(wàn)塊去鼓勵(lì)，而只是基于現(xiàn)在的資源消耗，然后重新制定補(bǔ)償方案。”

在周益萍看來(lái)，新技術(shù)、新項(xiàng)目的最終結(jié)算與地區(qū)當(dāng)年的醫(yī)保資金有關(guān)，DRG清算后醫(yī)保資金越充裕，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的撥付就會(huì)越友好。

對(duì)于醫(yī)保資金捉襟見(jiàn)肘的地區(qū)，對(duì)新項(xiàng)目的支持就比較勉強(qiáng)。

一個(gè)地級(jí)市醫(yī)保局局長(zhǎng)對(duì)八點(diǎn)健聞坦言，新技術(shù)并不屬于“?；尽钡膬?nèi)涵，而屬于“自不量力”的范疇，高費(fèi)用的新技術(shù)納入DRG支付，違反了醫(yī)保的初心。

他所在的地級(jí)市，醫(yī)保局選取了4個(gè)特需服務(wù)項(xiàng)目作為試點(diǎn)項(xiàng)目，進(jìn)行除外支付，根據(jù)醫(yī)院使用新技術(shù)反映情況進(jìn)一步梳理，一般會(huì)一年調(diào)整一次除外內(nèi)容。

“列入特需的除外支付項(xiàng)目，我們住院預(yù)算中DRG支付占55％左右，病種收付費(fèi)占39％左右，新技術(shù)（含高倍率）項(xiàng)目付費(fèi)占6％左右，要申報(bào)后專家評(píng)估。我個(gè)人認(rèn)為，北上廣屬于醫(yī)療高地，新技術(shù)多，其他地區(qū)沒(méi)有必要學(xué)北京?！边@位地方醫(yī)保官員表示。

一位業(yè)內(nèi)資深醫(yī)改官員告訴八點(diǎn)健聞，北京首推的除外支付政策與其他地方醫(yī)保局的嘗試有本質(zhì)區(qū)別。

“其他省份只是被動(dòng)地給DRG打補(bǔ)丁，發(fā)現(xiàn)哪個(gè)病種塞不進(jìn)DRG目錄了，就單獨(dú)支付。它們并沒(méi)有像北京一樣，形成一種規(guī)范的、積極的支付機(jī)制?！?/p>

該業(yè)內(nèi)資深醫(yī)改官員還認(rèn)為，DRG支付改革的目的并不是醫(yī)?？刭M(fèi)，而是為了形成醫(yī)保和醫(yī)院間的經(jīng)濟(jì)平衡，建立標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。

而除外支付政策本身，是針對(duì)DRG覆蓋性、適應(yīng)性不足做出的改進(jìn)，并不是哪里醫(yī)保盈余越多，就越會(huì)鼓勵(lì)新技術(shù)。

除外支付后，醫(yī)院就能大量上馬新藥和新技術(shù)嗎嗎？

雖然在政策出臺(tái)當(dāng)天醫(yī)藥股大漲，多家北京的醫(yī)院已經(jīng)摩拳擦掌開(kāi)始遞交新技術(shù)申請(qǐng)，但多位業(yè)內(nèi)專家告訴八點(diǎn)健聞，本次政策的象征意義大于實(shí)際意義，因?yàn)楸本〥RG的豁免目錄范圍不會(huì)特別大。

無(wú)論是醫(yī)院、藥企，還是器械企業(yè)，想要獲得新藥、醫(yī)療器械和技術(shù)的DRG豁免，都可以申報(bào)。但具體是否通過(guò)，需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的測(cè)算和臨床醫(yī)生的評(píng)估。

“北京自2018年以來(lái)，新批了大概100多項(xiàng)診療項(xiàng)目，涉及到費(fèi)用較高的大概20~30項(xiàng)，例如達(dá)芬奇機(jī)器人、3D打印技術(shù)、納米刀等，可能會(huì)被第一批豁免。后面可能會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)生的提報(bào)，不斷補(bǔ)充目錄，但是首批目錄的范圍不會(huì)特別大。”一位業(yè)內(nèi)專家在一次內(nèi)部會(huì)上說(shuō)。

實(shí)際上，在早就開(kāi)展DRG支付方式改革的德國(guó)，DRG的豁免目錄占醫(yī)?？傮wDRG支付目錄的比例不到5%。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司村夫日記創(chuàng)始人趙衡在他的公號(hào)文章中寫(xiě)道，從已經(jīng)實(shí)施DRG的國(guó)家和地區(qū)來(lái)看，將新技術(shù)除外并不是主流，更多是將新技術(shù)逐步納入組內(nèi)。

也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，除外支付只是打個(gè)補(bǔ)丁，無(wú)法完全解決DRG適應(yīng)性不足、覆蓋性差的問(wèn)題。

而且本次北京醫(yī)保的DRG新政更像是一個(gè)行動(dòng)綱領(lǐng)，以制度化的方式將部分符合標(biāo)準(zhǔn)的排除在DRG支付之外，但如何為這些新技術(shù)付費(fèi)，新的支付標(biāo)準(zhǔn)幾何，都還是未知數(shù)。

另外，對(duì)醫(yī)生而言，除外支付還可能導(dǎo)致帶金銷售反彈，灰色收入再度增加。

北京某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，其所在的脊柱外科至今很少申報(bào)新項(xiàng)目，此前申報(bào)流程有人調(diào)侃稱長(zhǎng)達(dá)“三年”。在DRG除外支付政策落地后，骨科醫(yī)生們很可能為新器械站臺(tái)，積極踴躍申報(bào)。“如果醫(yī)生還是靠器械回扣作為大頭收入的話，DRG給的錢(qián)應(yīng)該都是會(huì)頂頭去用的?！?/p>

除醫(yī)生、醫(yī)院外，藥企、器械廠商也存在鉆空子的沖動(dòng)。

除外支付如何能真正鼓勵(lì)臨床創(chuàng)新，又能在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的同時(shí)遏制腐敗？

中國(guó)聯(lián)通醫(yī)療健康行業(yè)首席專家劉芷辰給八點(diǎn)健聞介紹了云南省玉溪市的案例，她曾在博士后期間參與過(guò)云南玉溪醫(yī)保DRG改革的項(xiàng)目。

2017年，玉溪市成為DRG改革的試點(diǎn)，采取了總額預(yù)付制下的DRG付費(fèi)模式。

但在這種激勵(lì)政策下，醫(yī)生為了節(jié)約成本，傾向于使用價(jià)格更低的藥品和治療方案，可能會(huì)推諉疑難雜癥患者、或者減少新技術(shù)新療法，從過(guò)度醫(yī)療走向醫(yī)療不足的極端。

為了避免這種情況出現(xiàn)，玉溪市采取了鼓勵(lì)新技術(shù)的策略：

醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院極危重癥病人每月實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)正常費(fèi)用付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行排序，花錢(qián)最多的前5%~7%，醫(yī)院可以選擇特殊申報(bào)，按項(xiàng)目付費(fèi)。在結(jié)余留用的機(jī)制下，醫(yī)院也只會(huì)上報(bào)真正的疑難雜癥。

玉溪市醫(yī)保局將自主權(quán)下放醫(yī)院和醫(yī)生，在DRG控費(fèi)與新技術(shù)之間，最終找到一個(gè)平衡的出口。

據(jù)劉芷辰了解，玉溪市這套方案至今已運(yùn)行5年，在2017年到19年之間，醫(yī)保局進(jìn)行過(guò)一次改革成效的評(píng)估，2年的時(shí)間之內(nèi)，這10家的試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保的結(jié)余留用超過(guò)1000萬(wàn)。

史晨瑾 撰稿

李琳、徐卓君 責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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