目前，已有21個省份完成飛檢?，F(xiàn)在，又有一地，開始醫(yī)保飛檢。

年底將至，全國醫(yī)保飛檢，各地密集啟動。

01

公立醫(yī)療機構(gòu)，再被嚴查

近日，根據(jù)“中國醫(yī)療保險”微信公眾號消息，2022年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查在重慶召開啟動會。

本次飛行檢查由國家醫(yī)保局組織、天津市醫(yī)保局承擔，檢查隊伍中包括天津醫(yī)保監(jiān)管部門的多名骨干力量，包括醫(yī)療、信息、財務等多方面的專家。

目前，已有21個省份完成飛檢。現(xiàn)在，又有一地，開始醫(yī)保飛檢。

按照國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知，飛檢通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關機構(gòu)開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內(nèi)。

此次飛行檢查包括2家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。其中，兩家被檢醫(yī)療機構(gòu)是按照2020年1月至2022年6月這兩年半期間的全市醫(yī)?；鹬Ц杜琶?，從骨科、心內(nèi)科和血液透析基金支付排名靠前的三級醫(yī)療機構(gòu)中隨機抽取。

根據(jù)《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，今年醫(yī)保飛檢的重點為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。

一直以來，骨科、心內(nèi)科等領域都是檢查的重點。一方面是因為其檢查費用多、時間長；另一方面，這類耗材直接植入體內(nèi)，難以取出，容易造成證據(jù)不足，導致騙保行為高發(fā)。

今年以來，中紀委以及國家醫(yī)保局均發(fā)布過關于醫(yī)院虛記骨科耗材的事例。

例如，8月，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護醫(yī)?；鹁让X》一文提到，日前國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц哆_2334.36萬余元。

今年是醫(yī)保飛檢的第四年，也是國家醫(yī)保局第一次公開發(fā)布飛檢通知，通過文件正式披露飛檢的工作重點及要求。

全國醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)，飛檢檢查對象為全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關機構(gòu)和參保人，檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

飛檢在時間上拉長，倒查兩年半，檢查醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為；同時，此次飛檢還通過升級“智慧監(jiān)管”手段，加強數(shù)據(jù)分析，對監(jiān)管更加嚴格。

02

醫(yī)保飛檢永遠在路上

近日，國家醫(yī)保局回復了全國政協(xié)委員、上海市政協(xié)民族和宗教委員會常務副主任張喆人關于“設立藥事服務費保障醫(yī)院藥學事業(yè)可持續(xù)發(fā)展”的提案。

針對提案中關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關建議，國家醫(yī)保局表示，將不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制，繼續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，特別是對定點醫(yī)療機構(gòu)超越底線的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴重處。

業(yè)內(nèi)人士表示，國家對于醫(yī)保基金會持續(xù)強監(jiān)管，飛檢是其中一個重要的手段。《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，過去三年，通過醫(yī)保飛檢，共查出涉嫌違法違規(guī)資金高達33.3億元。

從飛檢的具體內(nèi)容來看，針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2021年，國家醫(yī)保飛檢已進行了160余次，這還不包括省內(nèi)組織進行的飛檢組次。

一位參與過飛檢的工作人員告訴賽柏藍，隨著經(jīng)驗逐漸豐富以及技術手段的進步，醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)欺詐騙保行為基本“無處遁形”，現(xiàn)在的監(jiān)管難點主要集中在相對“模棱兩可”的區(qū)域，比較典型的就是“過度醫(yī)療”。

現(xiàn)實生活中，醫(yī)療機構(gòu)實施過度檢查主要有兩種情形：一種是本來不需要檢查而要求患者檢查，另一種則是本來可以用簡單診療技術進行檢查卻要求患者采用成本高的復雜診療技術進行檢查。

由于醫(yī)學專業(yè)的高壁壘性，除了主治醫(yī)生外的其他人很難通過常規(guī)手段判定其所進行的診療是否過度，因此出現(xiàn)了監(jiān)管難的問題。

上述飛檢人員告訴賽柏藍，對于“過度醫(yī)療”的鑒別必須慎之又慎，不然很容易傷害醫(yī)療人員的積極性，進而對臨床工作出現(xiàn)消極應付的心態(tài)。目前主要采取的監(jiān)管模式是對高價藥品和高值耗材的使用情況進行監(jiān)測，以及對于同一患者多次重復的檢查項目進行“必要性判斷”等。

她表示，這些手段的效果是立竿見影的，但想從根本上解決過度醫(yī)療問題，還需從制度層面入手，切斷醫(yī)務人員收入分配與藥品、耗材、檢查的掛鉤關系。當無利可圖時，自然也不會再有“過度醫(yī)療”的必要。

健康服務運營專家仲崇明告訴賽柏藍，飛檢從一開始就是常態(tài)化，目前看還會繼續(xù)加碼。針對在檢查時發(fā)現(xiàn)的一些典型問題，醫(yī)保部門有必要探究問題根源，并給出可行的解決方案、以及必要的配套支持等。

他認為，飛檢后續(xù)可能圍繞支付方式改革、集采未中選產(chǎn)品、醫(yī)保待遇享受等深入持續(xù)檢查，發(fā)現(xiàn)以往難以察覺的隱藏手法。

以支付方式改革為例：隨著DRG/DIP的全面推行，新型支付模式所暴露出的問題將與過去完全不一樣，這也對監(jiān)管部門提出了新的挑戰(zhàn)。業(yè)內(nèi)人士表示，未來醫(yī)保飛檢將從項目付費監(jiān)管逐步過渡到以DRG/DIP為主要付費方式的監(jiān)管模式，這個過程需要多方合作，技術手段的發(fā)展為其提供了便利。

業(yè)內(nèi)人士表示，未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。2022年5月，國家醫(yī)保局宣布，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線，為13.6億參保人提供醫(yī)保服務。

醫(yī)保信息平臺的全面建成，將大大強化醫(yī)保基金全過程監(jiān)管，進一步規(guī)范化、透明化醫(yī)保資金的使用，有效遏制虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為。

附：2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

來源：賽柏藍

校對：臧恒佳

責編： 崔佳慧

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