■ 近日，新冠保險(xiǎn)理賠難引起熱議。15日，紅星資本局在黑貓投訴平臺(tái)以“新冠保險(xiǎn)”為關(guān)鍵字搜索，得到769條相關(guān)投訴信息，其中大部分都是因?yàn)樾鹿诒ｋU(xiǎn)理賠失敗引起的投訴案例。

■ 值得一提的是，“新十條”發(fā)布后，多家保險(xiǎn)公司對(duì)包含新冠確診責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品采取了緊急下架的調(diào)整處理；在微博、微信、豆瓣、小紅書等社交平臺(tái)，“如何購(gòu)買新冠保險(xiǎn)”、“新冠保險(xiǎn)理賠條件”等詞條均引發(fā)熱議。

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女子購(gòu)買眾安保險(xiǎn)的新冠保險(xiǎn)

感染后理賠遭拒

12月15日，消費(fèi)者王女士（化名）爆料稱，自己購(gòu)買了眾安保險(xiǎn)的一款新冠保險(xiǎn)，在感染新冠后申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭遇了拒賠的情形。消費(fèi)者稱，眾安保險(xiǎn)拒賠的理由是“沒(méi)有感染到肺部”。

王女士告訴記者，自己是在今年4月26日購(gòu)買了眾安保險(xiǎn)的“疫情隔離津貼險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期限為2022年4月至2023年4月，保險(xiǎn)費(fèi)為66元。保單顯示，保險(xiǎn)責(zé)任中有“確診新冠保險(xiǎn)金”，保險(xiǎn)金額為10000元。

12月12日，王女士感染了新冠，核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性?？僧?dāng)她去找眾安保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)專員卻告知她，保險(xiǎn)約定的責(zé)任前提是“確診”，根據(jù)我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，并不能直接定性為“確診”，需要正式入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部CT以及血液檢查進(jìn)一步判斷。

之后，王女士做了血檢和CT，醫(yī)生也開了診斷證明，寫明“確診新型冠狀病毒感染輕型”。但眾安保險(xiǎn)的保險(xiǎn)專員還是不予理賠，電話告知她要感染到肺部才行。“我沒(méi)有感染到肺部，他們也一直沒(méi)有理賠?！蓖跖空f(shuō)。

遭遇新冠保險(xiǎn)理賠難的不止王女士。12月15日，記者進(jìn)入了一個(gè)保險(xiǎn)理賠分享群，群里有80多人，都遇到了眾安保險(xiǎn)新冠保險(xiǎn)理賠難的情況。

15日晚間，記者致電眾安保險(xiǎn)，對(duì)方工作人員表示“疫情隔離津貼險(xiǎn)”的理賠專員電話線路正排隊(duì)，會(huì)在3個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。在眾安保險(xiǎn)小程序內(nèi)已搜索不到疫情相關(guān)保險(xiǎn)。

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“陽(yáng)”后保險(xiǎn)公司拒賠

中國(guó)人壽緊急回應(yīng)

12月15日，有微博網(wǎng)友爆料稱自己買了中國(guó)人壽新冠保險(xiǎn)，但“陽(yáng)性”后卻遭到保險(xiǎn)公司拒不賠付。事情曝光后，很快引起了網(wǎng)友熱議，甚至一度登上微博熱搜第一。

12月15號(hào)，有網(wǎng)友視頻分享了他的一段遭遇。該網(wǎng)友稱他買保險(xiǎn)比較早了，在2020年新冠一開始暴發(fā)的時(shí)候，他就買了?，F(xiàn)在他已經(jīng)陽(yáng)了，對(duì)方說(shuō)奧密克戎不屬于新冠，現(xiàn)在也定義為流感了，因此保險(xiǎn)公司不予理賠，該網(wǎng)友認(rèn)為這種說(shuō)法是強(qiáng)詞奪理。

網(wǎng)上陸續(xù)有很多網(wǎng)友曝光了購(gòu)買了其他種類的新冠保險(xiǎn)后，也同樣遭遇理賠難的問(wèn)題。很多網(wǎng)友被告知需要提供陽(yáng)性診斷證明，有的費(fèi)盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的現(xiàn)象。

16日早間，據(jù)《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》報(bào)道，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司”）回應(yīng)，該公司第一時(shí)間針對(duì)此事展開了調(diào)查核實(shí)。該客戶在中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠責(zé)任。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司表示，已聯(lián)系到客戶家屬，并進(jìn)一步加強(qiáng)與客戶的溝通，后續(xù)將根據(jù)客戶提交的相關(guān)資料，按照合同約定快速啟動(dòng)相應(yīng)的理賠程序和服務(wù)。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司介紹，自2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，公司積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，履行央企責(zé)任，已陸續(xù)對(duì)50余款保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠肺炎重型、危重型的保險(xiǎn)責(zé)任。

購(gòu)買了上述保險(xiǎn)產(chǎn)品的新老客戶，無(wú)需再行支出額外成本，在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險(xiǎn)人確診當(dāng)時(shí)合同基本保險(xiǎn)金額（或保險(xiǎn)金額）的25%給付新冠肺炎保險(xiǎn)金，每份保單針對(duì)擴(kuò)展責(zé)任給付以一次為限且最高為人民幣100萬(wàn)元，原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不變。

該公司表示，如果被保險(xiǎn)人首次確診感染奧密克戎，且臨床分型為重型、危重型病癥，屬于上述保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展責(zé)任范圍。

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律師：保存“陽(yáng)性”證據(jù)

康復(fù)后仍可起訴索賠

據(jù)現(xiàn)代快報(bào)報(bào)道，“新冠險(xiǎn)”理賠難現(xiàn)象不是少數(shù)。記者在新浪旗下消費(fèi)者服務(wù)平臺(tái)“黑貓投訴”中搜索“新冠險(xiǎn)”，發(fā)現(xiàn)相關(guān)投訴有1900多條，其中有不少投訴者上傳了電子保單作為證據(jù)。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2022年第二季度，涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險(xiǎn)等財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)其他保險(xiǎn)糾紛投訴2434件，占比24.22%。

江蘇鐘山明鏡律師事務(wù)所律師呂金艷稱，當(dāng)遇到保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)，要先了解清楚對(duì)方拒賠的理由，依據(jù)保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行協(xié)商。若問(wèn)題無(wú)法協(xié)商解決，投保人可以投訴至銀保監(jiān)會(huì)，或者到法院起訴。

呂金艷表示，若保險(xiǎn)公司稱，合同中具有“陽(yáng)性”要醫(yī)院開相關(guān)證明，沒(méi)有就不理賠這種免責(zé)條款，那就要看他們?cè)谟喠⒑贤瑫r(shí)，是否對(duì)投保人盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，否則，此類格式合同中的免責(zé)條款是不產(chǎn)生效力的。保險(xiǎn)公司需要在訴訟過(guò)程中證明這一點(diǎn)，若證據(jù)不足以說(shuō)明，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定理賠?！巴侗Ｈ嗽谟龅骄苜r‘新冠險(xiǎn)’時(shí)，要注意收集、保存證據(jù)，如電子保單、核酸證明、抗原試劑等。即便是康復(fù)了，仍然可以帶著這些證據(jù)去起訴理賠?！?/p>

12月15日，記者從南京多家區(qū)級(jí)法院了解到，目前，他們暫未收到與“新冠險(xiǎn)”相關(guān)的立案申請(qǐng)。

前腳下架確診險(xiǎn)，后腳產(chǎn)品擴(kuò)容保障

保險(xiǎn)業(yè)變臉為哪般？

“保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)遵循大數(shù)法則。”某壽險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人向記者分析，當(dāng)前，新冠感染者越來(lái)越多，這種情況下，依舊將確診作為理賠條件，保險(xiǎn)公司的理賠風(fēng)險(xiǎn)是不可控的。

確診險(xiǎn)批量下架 部分惠民保、長(zhǎng)期疾病險(xiǎn)擴(kuò)容保障

自12月7日以來(lái)，各家保險(xiǎn)公司推出的以新冠確診作為理賠條件的保險(xiǎn)產(chǎn)品陸續(xù)被下架或停售，目前市場(chǎng)上相關(guān)產(chǎn)品已經(jīng)所剩無(wú)幾。

記者瀏覽各大保險(xiǎn)銷售平臺(tái)，僅找到一款人保健康承保的“疫安心·防疫保（含新冠）”。該產(chǎn)品保障范圍有新冠重癥/危重癥住院津貼、傳染?。ê鹿冢┳≡海ê脚摚┙蛸N，保障期限1年。

“保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)遵循大數(shù)法則。”某壽險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人向記者分析，當(dāng)前，新冠感染者越來(lái)越多，這種情況下，依舊將確診作為理賠條件，保險(xiǎn)公司的理賠風(fēng)險(xiǎn)是不可控的。

不過(guò)，新冠確診責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品下架同時(shí)，一些保險(xiǎn)產(chǎn)品也積極將新冠肺炎的重癥和危重癥納入保障范圍。

12月14日，“北京普惠健康?！毙迹瑢⑾?023年度“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ速?zèng)送新冠病毒保障責(zé)任。新冠病毒贈(zèng)險(xiǎn)的保障期為2023年1月1日至2023年6月30日。

此外，中國(guó)平安也宣布，平安壽險(xiǎn)針對(duì)目前已上市的85款長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)擴(kuò)展新冠肺炎相關(guān)責(zé)任，有效期延長(zhǎng)至2023年2月28日。

中國(guó)平安表示，如客戶在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，公司將按保險(xiǎn)合同中疾病保險(xiǎn)基本保額的20%額外給付保險(xiǎn)金（累計(jì)上限50萬(wàn)元），原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不變。

對(duì)于保險(xiǎn)公司將新冠重癥或危重癥納入保障范圍，資深精算師徐昱琛表示，當(dāng)前“陽(yáng)過(guò)”和“陽(yáng)康”越來(lái)越多，民眾對(duì)于新冠病毒還會(huì)有一些恐懼和擔(dān)憂，作為社會(huì)穩(wěn)定器，保險(xiǎn)業(yè)將新冠確診責(zé)任納入保障范圍，一方面能夠幫助消費(fèi)者在一定程度上減少擔(dān)憂；另一方面，也能夠補(bǔ)償重癥或者危重癥患者的治療費(fèi)用損失。

監(jiān)管呼吁開發(fā)普惠型產(chǎn)品

從緊急下架確診險(xiǎn)到將重癥及危重癥納入保障，保險(xiǎn)公司積極擴(kuò)容保障背后，離不開監(jiān)管的指導(dǎo)和呼吁。

12月9日，北京銀保監(jiān)局印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》就明確指出，提升“北京普惠健康保”參保人的保障水平，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不提升費(fèi)率的情況下擴(kuò)展產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任，提高對(duì)新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的保障能力。同時(shí)，該通知還要求保險(xiǎn)公司加快設(shè)計(jì)開發(fā)價(jià)格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險(xiǎn)種，保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

12月6日，重慶銀保監(jiān)局發(fā)布的《關(guān)于做好銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》也提到，要提升“渝快保”等普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)“老、弱、病、幼”等疫情高危易感人群的兜底保障能力。開發(fā)設(shè)計(jì)責(zé)任更廣、價(jià)格更低、覆蓋更全的責(zé)任保險(xiǎn)、營(yíng)業(yè)中斷險(xiǎn)、復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)市疫情防護(hù)綜合保險(xiǎn)，將新冠病毒感染納入責(zé)任范圍。

不過(guò)，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，在順應(yīng)監(jiān)管需求積極開發(fā)相關(guān)產(chǎn)品時(shí)，也需要準(zhǔn)確把握其中的風(fēng)險(xiǎn)。自2022年以來(lái)，從隔離險(xiǎn)到確診險(xiǎn)，與新冠肺炎相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品多數(shù)經(jīng)歷了下架調(diào)整或停售的命運(yùn)，在其他國(guó)家或地區(qū)，以新冠為保障責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品也面臨過(guò)“賠穿”的風(fēng)險(xiǎn)，給保險(xiǎn)業(yè)生動(dòng)地上了一課。

對(duì)此，徐昱琛表示，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品的時(shí)候，不能夠用靜態(tài)的眼光去看待一個(gè)新鮮事物，它是會(huì)不斷發(fā)展的，保險(xiǎn)公司需要打好提前量，用動(dòng)態(tài)的、有前瞻性的計(jì)劃去設(shè)計(jì)產(chǎn)品。

同時(shí)，徐昱琛建議，保險(xiǎn)公司要“算好賬”，第一個(gè)是“經(jīng)濟(jì)賬”，就是保險(xiǎn)公司開發(fā)的產(chǎn)品會(huì)不會(huì)帶來(lái)比較大的賠付的損失或者賠付的風(fēng)險(xiǎn)；第二個(gè)是“服務(wù)賬”，如果出現(xiàn)大批量理賠的情況，保險(xiǎn)公司需要考慮如何去處理好相關(guān)事項(xiàng)。

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