中新經(jīng)緯12月17日電 (孫慶陽)近日，新冠保險理賠難引熱議。15日，有微博網(wǎng)友爆料稱購買了中國人壽新冠保險，但“陽性”后理賠卻遭拒，拒賠理由是“奧密克戎不是新冠”。此消息一度登上熱搜第一。另有媒體報道，某消費者王女士稱自己購買了眾安保險的一款新冠保險，在感染新冠后申請理賠，卻遭遇了類似拒賠，拒賠理由是“沒有感染到肺部”。

新冠疫情相關(guān)產(chǎn)品多已下架

隨著防疫政策調(diào)整，不少保險公司已下架了多款與新冠疫情相關(guān)的產(chǎn)品，這一系列行為引發(fā)了消費者不滿。

據(jù)不完全統(tǒng)計，12月以來，下架的與新冠肺炎賠付相關(guān)的保險產(chǎn)品包括，美團保險平臺的“新冠抗疫?！薄⑷A泰新冠疫情保障險和華泰抗疫保、水滴保平臺的“水滴新冠防疫險”、京東健康上的“新冠防疫健康?！?、支付寶上的“眾安愛無憂”“眾安疫情隔離津貼險(升級版)以及華農(nóng)保險的抗疫綜合險等。

資深保險精算師程之表示，雖說這是正常的市場行為，且符合相關(guān)規(guī)定。但下架產(chǎn)品為公司帶來“不負責(zé)任”“逃避”之嫌。未來，如何避免在產(chǎn)品設(shè)計上出現(xiàn)反復(fù)，是值得企業(yè)思考的，而不能全拋給變化的大環(huán)境。“參照以往，特殊時期會出臺很多特殊保險產(chǎn)品，在保險大數(shù)法則的支持下，更要重視風(fēng)險背后的可保性，運用科學(xué)的保險設(shè)計策略，要以為消費者提供有效保障為最終目標。”

上述人士進一步表示，保險公司經(jīng)營的基礎(chǔ)是盈利，任何一種保險新品的出臺，其出險比例都是經(jīng)過精密測算的，不可能讓被保風(fēng)險系統(tǒng)性出險，否則保險公司的財務(wù)就會出大問題。新冠肺炎的情況比較特殊，其近乎連續(xù)突發(fā)性的特點，極容易為最初的產(chǎn)品帶來系統(tǒng)性風(fēng)險，保險公司出于風(fēng)險可控必然會下掉產(chǎn)品。另外，因為缺乏數(shù)據(jù)支持，目前無法評估是否出現(xiàn)大面積理賠而帶來的風(fēng)險性的大小，所以，這塊產(chǎn)品本身的設(shè)計缺陷還不得而知。

如何判斷保險公司拒賠理由是否成立？

隨著新冠確診病例增加，更多關(guān)于“保險公司不賠付新冠險”的案例涌現(xiàn)。黑貓投訴平臺上查閱發(fā)現(xiàn)，以“新冠保險”為關(guān)鍵字搜索，得到超700條相關(guān)投訴信息，其中絕大部分都是“確診陽性后保險公司拒賠”的情況。

如何判斷保險公司的拒賠理由是否成立？北京市京師律師事務(wù)所律師孟博表示，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

何為“明確說明”？根據(jù)《最高人民法院研究室關(guān)于對第十七條規(guī)定的“明確說明”應(yīng)如何理解的問題的答復(fù)》以及《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的司法解釋(二)》的規(guī)定，要求達到常人能夠理解的程度。此外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

談及誤導(dǎo)保險責(zé)任等問題，保險產(chǎn)品設(shè)計專家沙金華則認為，應(yīng)該依具體情況來分析，判斷是在宣傳中存在虛假，還是責(zé)任履行中存在問題。前者構(gòu)成詐騙，后者應(yīng)賠償被保險人因此受到的額外損失。