有的老年病人送醫(yī)時(shí)為時(shí)已晚，是因?yàn)樗麄儗?duì)缺氧反應(yīng)遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現(xiàn)象可以稱為“沉默性缺氧”。

奧密克戎毒力到底“重不重”？中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任、國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心副主任曹彬給出了答案：“Milder but not mild.”(看似更輕，但不是真的輕)12月21日晚，曹彬做客中國(guó)呼吸學(xué)科垂直自媒體“呼吸界”直播間。

在他看來，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，和德爾塔毒株相比，奧密克戎感染的入院率、重癥監(jiān)護(hù)室入住率、機(jī)械通氣和死亡的風(fēng)險(xiǎn)都下降了，但 由于它的傳播力遠(yuǎn)超德爾塔，隨著感染人群基數(shù)的增加，將引起更多超額死亡。

他援引美國(guó)的報(bào)道顯示，奧密克戎流行前8周，全美超額死亡2294人，就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于德爾塔流行前23周的1975人?！皧W密克戎造成的總死亡人數(shù)不容忽視?！辈鼙蛘劦溃案鱾€(gè)醫(yī)院呼吸科感染科醫(yī)生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴(yán)重?！?/p>

曹彬建議，脆弱人群應(yīng)盡早在發(fā)病初期進(jìn)行抗病毒藥物治療，并且準(zhǔn)備指夾血氧儀進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)。他提到， 有的老人在嚴(yán)重低氧(甚至血氧飽和度低于70%)時(shí)仍沒有明顯的胸悶、呼吸困難，“這是非常危險(xiǎn)的，需要立即吸氧?！?/p>

奧密克戎感染一周后

可引起病毒性肺炎

曹彬稱，中日友好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的近期部分奧密克戎輕癥病例顯示，大部分病人5到7天就可以核酸轉(zhuǎn)陰，七天以上轉(zhuǎn)陰的只有10%。而重癥意味著引起死亡的潛在可能，包括基礎(chǔ)病的加重(如腫瘤、腦出血、腦梗、肝硬化、尿毒癥等)。

“我們也看到大量病人的重癥確實(shí)是由于病毒性肺炎造成，多發(fā)生在脆弱人群，比如65歲以上老人、肥胖、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤、免疫缺陷等，但最可怕的是，沒有明顯基礎(chǔ)病的病人，也可以引起奧密克戎病毒性肺炎?！痹诓鼙蚍窒淼乃膫€(gè)奧密克戎病毒性肺炎病例中，就有一位50歲無明顯基礎(chǔ)疾病的男性，還有一位48歲男性接種過三針疫苗，但有肥胖和十年高血壓病史。

奧密克戎病毒性肺炎的特點(diǎn)是，往往在感染后一周，在影像學(xué)上顯示特征性，即雙肺彌漫性毛玻璃影?！艾F(xiàn)在我們已經(jīng)看到不少危重癥病人，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭，需要俯臥位機(jī)械通氣，甚至發(fā)生病毒引起的休克?！辈鼙蛘f。

據(jù)曹彬介紹，新冠疾病的嚴(yán)重程度由病毒感染和宿主反應(yīng)共同決定，直接機(jī)制是病毒感染、復(fù)制造成細(xì)胞死亡和組織損傷，間接機(jī)制是宿主異常的免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴造成繼發(fā)性器官損傷。

這意味著在疾病不同階段用藥不同：在早期使用抗病毒藥物，盡快抑制病毒復(fù)制，將顯著減少細(xì)胞和組織損傷，是治療的關(guān)鍵點(diǎn)；而當(dāng)病毒復(fù)制下降后，需要使用免疫調(diào)節(jié)藥物，以及對(duì)于高熱、咳嗽使用對(duì)癥治療藥物，高危人群則要密切監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)于嚴(yán)重低氧患者，可以采用俯臥位，有助于改善血氧。

他還特別提到，當(dāng)患者出現(xiàn)黃痰時(shí)，不能和細(xì)菌感染畫上等號(hào)，出現(xiàn)痰顏色的變化，只是代表氣道分泌物當(dāng)中有大量脫落的炎癥細(xì)胞，在沒有明確的細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，不建議使用抗菌藥物。

抗病毒治療最佳時(shí)間窗：

發(fā)病三到五天

曹彬強(qiáng)調(diào)，發(fā)病三到五天內(nèi)是抗病毒治療效果最佳的時(shí)機(jī)，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在發(fā)病一周時(shí)，此時(shí)已超出抗病毒治療的最佳“時(shí)間窗”，還要不要使用抗病毒藥物，目前還沒有臨床研究予以正面回答，可能有部分患者能從中獲益，需要考慮基礎(chǔ)病、氧合、炎癥指標(biāo)等對(duì)患者分層來細(xì)化研究。

曹彬線上講座。視頻截圖

曹彬列舉了一系列臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，總結(jié)出已上市的幾款小分子抗病毒藥物的使用：奈瑪特韋/利托那韋，瑞德西韋，莫努匹那韋適用于有高危因素的輕/中癥患者；瑞德西韋還適用于重癥但不需機(jī)械通氣的患者；已在日本獲得緊急使用授權(quán)的Ensitrelvir適用于非高危的輕/中癥人群，三期臨床試驗(yàn)證明，可顯著縮短核心臨床癥狀的緩解時(shí)間以及顯著降低病毒載量，而且比奈瑪特韋/利托那韋有更少的藥物相互作用。

而談及已在國(guó)內(nèi)獲批的阿茲夫定，曹彬認(rèn)為，其機(jī)制和靶點(diǎn)目前不是特別清晰，且臨床研究結(jié)果至今尚未發(fā)表，和上述抗病毒藥物相比，臨床證據(jù)鏈還不夠充分。

在問答交流環(huán)節(jié)，被問及不同類型抗病毒藥物聯(lián)用是否對(duì)重癥病人有效時(shí)，曹彬坦言，目前國(guó)內(nèi)新冠抗病毒藥物可選的只有兩個(gè)靶點(diǎn)，還沒有人研究?jī)煞N藥物聯(lián)用來治療新冠重癥?！翱共《舅幬锊皇鞘裁瓷衿娴乃幬?，只能在一定程度抑制病毒復(fù)制。重癥是什么概念，病毒在宿主身體里造成大量細(xì)胞死亡，(這時(shí))再用抗病毒藥物有啥用……生存和死亡可能在(有沒有)給病人用抗病毒藥物時(shí)就決定了。細(xì)胞死亡足夠多時(shí)，死亡是一種宿命，不是抗病毒藥物能改變的?！?/p>

曹彬表示，發(fā)展到重癥需要插管時(shí)，病人生存機(jī)會(huì)較小，目前比較受認(rèn)可的是俯臥位的保護(hù)性肺通氣策略。 而全程接種疫苗、早期使用抗病毒治療、做好血氧監(jiān)測(cè)，都是十分重要的防重癥的有效手段。

警惕老年人“沉默性缺氧”

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任、國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏也參加了此次直播，帶來抗流感藥物研究進(jìn)展的主題演講?！傲鞲械脑\治過程特別注意脆弱人群，流感的所有經(jīng)驗(yàn)無一例外都用到了新冠身上?！睆埼暮暾f，流感的抗病毒治療必須在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，才能有效降低住院和ICU風(fēng)險(xiǎn)，而其團(tuán)隊(duì)的研究表明，新冠治療在3天以內(nèi)、5天以內(nèi)或超過5天，最終效果也是完全不一樣的。

張文宏線上講座。視頻截圖

張文宏和曹彬一樣注意到，有的老年病人送醫(yī)時(shí)為時(shí)已晚，是因?yàn)樗麄儗?duì)缺氧反應(yīng)遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現(xiàn)象可以稱為“沉默性缺氧”。他舉例說，九十多歲的老人躺在床上一動(dòng)不動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)已經(jīng)缺氧很長(zhǎng)時(shí)間。特別是子女忙碌、由阿姨照顧的老人，這種“沉默性缺氧”的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

“如果缺氧短時(shí)間內(nèi)不能得到糾正，病人很容易進(jìn)展到危重癥肺炎?！睆埼暮陱?qiáng)調(diào)，一定要將發(fā)現(xiàn)重癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口往前推。

此外，他提出，基層醫(yī)院必須積極開展“就地救治”，基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備提供基本的氧療、小劑量激素、俯臥位通氣治療的能力，這將為新冠疫情分級(jí)診療打下好的基礎(chǔ)，避免醫(yī)療資源擠兌，使得高級(jí)別醫(yī)院能及時(shí)收治危重癥病人，或者即使在上級(jí)醫(yī)院被擠兌的情況下，病人也能回到基層醫(yī)院解決問題。

“一個(gè)機(jī)制的改變可能令很多人獲益，不同級(jí)別的醫(yī)生、特別是基層醫(yī)生，能發(fā)揮更大作用?！币虼怂Ｍ杏写参坏尼t(yī)院和各科室，都應(yīng)做好救治新冠病人的培訓(xùn)和訓(xùn)練，尤其是呼吸科、感染科和重癥科的醫(yī)生。

有免疫疾病或使用免疫抑制劑的人士，能否接種新冠疫苗？張文宏稱，不需要更多猶豫，國(guó)際共識(shí)是應(yīng)當(dāng)接種。他表示，他的研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)完成了一項(xiàng)中國(guó)最大規(guī)模的肝臟移植前或移植后的疫苗接種研究，在接種前后都做了相應(yīng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)疫苗接種是安全的。

“雖然免疫抑制劑使用會(huì)使得疫苗接種后的抗體滴度一定程度降低，但這不是不做疫苗接種的理由，因?yàn)椴唤臃N疫苗，感染后的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大?！睆埼暮杲ㄗh此類患者在打異源加強(qiáng)針時(shí)，選蛋白重組疫苗，比活疫苗(腺病毒疫苗)的風(fēng)險(xiǎn)更低，具體應(yīng)和?？漆t(yī)生再做咨詢。

張文宏稱，最近正和相關(guān)學(xué)會(huì)準(zhǔn)備一份疫苗接種的流程，從循證醫(yī)學(xué)的角度，供大家參考。

根據(jù)病情分級(jí)推薦或不推薦的治療藥物。來源：WHO Covid-19藥物治療指南

來源：澎湃新聞、中國(guó)新聞網(wǎng)

責(zé)編：劉嘉偉

審核：宋偉東