明醫(yī)公開課

第3151課

論治外感咳嗽

前人曾經(jīng)很形象地把人體的肺比喻為一口鐘，即所謂“肺體屬金，譬如鐘然”。外感之邪，從外撞這口鐘；內(nèi)傷之邪，從內(nèi)撞這口鐘，鐘都會響。這么一個比喻，竟把咳嗽的病因病機(jī)囊括無余了。

外感咳嗽是臨床上最為常見的一個病，但是如果辨證不清，治不得法，卻不易見效。有的人一咳就是十天半月，甚至還有連咳好幾個月的。實際上中醫(yī)治療外感咳嗽，效果是好的，較之西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢。現(xiàn)將我多年的體會，分以下幾個方面陳述。

一、外感咳嗽，當(dāng)究六氣

“治嗽當(dāng)分六氣”，語出葉天士《臨證指南醫(yī)案》，證之《素問·至真要大論》“百病皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”以及我的臨床，覺得真是至理名言。因此外感咳嗽首當(dāng)注意的是時令的變化，這是中醫(yī)學(xué)的特點之一。

一年之中六氣循環(huán)往復(fù)，一年四季、十二個月、二十四個節(jié)氣，有六個氣候上的變化，即風(fēng)、火、暑、濕、燥、寒。六氣過則為淫外感咳嗽的發(fā)生，即與六淫攸關(guān)。六淫引起的咳嗽，因邪氣的性質(zhì)不同而呈現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)。

風(fēng)發(fā)病季節(jié)多在春季，但四季均可見，多與其它病邪相兼為病（如風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑風(fēng)）臨床特點為惡風(fēng)喉癢、鼻塞、噴嚏、咳痰呈風(fēng)泡狀、脈浮滑，治宜辛平疏散外邪。

寒發(fā)病季節(jié)多在冬季，但四季均可見。臨床特點為惡寒發(fā)熱、無汗、咳痰清稀、脈浮緊、苔白滑，治宜辛溫散邪，大忌寒涼。

暑發(fā)病季節(jié)在夏季。臨床特點為頭昏、惡風(fēng)、咳嗽、小便短赤、脈浮大，治宜清暑利濕，大忌發(fā)散。臨床特點為形寒、胸悶、腹脹、納呆、痰多易咯出、苔膩、脈滑，治宜燥濕化痰，大忌涼潤。

燥發(fā)病季節(jié)多在秋季，但六淫均可化燥，故四季均可見。臨床特點為干咳無痰或痰少而黏不易咯出、口干、脈細(xì)數(shù)，治宜涼潤或溫潤，大忌苦寒辛溫。

火六淫皆可化火（熱）故四季均可見。臨床特點為嗆咳氣逆，面赤痰黃或白而膠黏、口干舌紅、心煩引冷、脈滑數(shù)，治宜清熱瀉火，大忌辛溫。

溫?zé)岚l(fā)病季節(jié)多在春季（風(fēng)溫、春溫）但其它季節(jié)亦可見，稱做風(fēng)熱、肺熱。臨床特點為初起多兼表證，咳嗽、痰稠、咽痛、舌紅、脈浮數(shù)，治宜清肺泄熱，初起兼表須透達(dá)。

俗話說“一把鑰匙開一把鎖”，如用一方一藥去解決不同邪氣引起的咳嗽，就無異于企圖用一把鑰匙去開所有的鎖。這樣，即使個別有效，也是僥幸而已。當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)重視時令，只是一個方面，并不是說不考慮其它諸如體質(zhì)、居處環(huán)境等因素。例如雖當(dāng)盛夏，因為空調(diào)、電扇開得太大，或貪涼飲冷，睡臥當(dāng)風(fēng)而引起的咳嗽，即當(dāng)從風(fēng)寒辨治，要對具體的況作具體的分析和處理。

二、風(fēng)是重要的誘發(fā)原因

六淫之中，風(fēng)是最活躍的，善行而數(shù)變，前人因此說它是“百病之長”。外感咳嗽，往往以風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)與寒或熱（溫）合，則為風(fēng)寒、風(fēng)熱（溫）風(fēng)與暑相合，則為暑風(fēng)；風(fēng)為陽邪，故易化燥，而燥為秋季之主氣，其罹病之初，亦必兼風(fēng)邪，即所謂風(fēng)燥襲人，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?；濕盛陽微，腠理不密，則易感風(fēng)邪而致病，外風(fēng)引動濕痰，而為咳嗽。如此等等，不一而足。

傷風(fēng)咳嗽

即是風(fēng)寒咳嗽的輕證。惡寒發(fā)熱都不明顯，或微惡風(fēng)，喉必癢，一癢就咳，鼻必塞，咳出的痰呈風(fēng)泡樣，舌象一般無特殊，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主，稍稍佐一點降氣祛痰藥。所謂“平”，即既不能太溫，也不要太涼之意?！秲?nèi)經(jīng)》說：“風(fēng)淫于內(nèi)治以辛涼，佐以苦甘”。辛涼苦甘相合，便是平劑。顧松園疏風(fēng)利肺湯（荊芥、防風(fēng)、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草）最好。頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙貝，氣逆加蘇子，惡寒加麻黃少許，咽干加天花粉。當(dāng)然，對于傷風(fēng)咳嗽，止嗽散也可用，不過我總嫌百部用得太早，而祛散外邪之力亦嫌不足。肺位最高，藥宜輕清，故藥量不宜大，煎煮時間也不要太長，否則就會藥過病所。把藥物研成粗末，合勻，每用20～30g作散煮，只煎幾分鐘，去渣服，效果好。風(fēng)咳其來也速，其去也快，如無兼挾及宿恙者，一、二服即愈。

風(fēng)寒咳嗽

風(fēng)寒之邪傷人，多在冬令嚴(yán)寒之時，但初春天氣多變，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很難適應(yīng)，一不小心就受涼了。夏天雖說很熱，但偏偏易于受寒，古人多責(zé)諸睡臥貪涼，今天則可外因空調(diào)冷氣，內(nèi)因冰水雪糕，這就應(yīng)了古人“長夏善病洞泄寒中”這句話了。風(fēng)寒咳嗽，或有兼惡寒，發(fā)熱無汗之表證者，更多只有惡寒而無發(fā)熱者，或只有背心發(fā)冷者，咳痰清稀，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外，稍佐化痰降氣。輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇，如寒不甚，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯；背冷即咳，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所棄取。重則宋人洪遵《集驗方》之九寶湯即蘇陳九寶湯（麻黃、肉桂、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮）加烏梅、生姜。此方看似用麻黃湯為底子，但麻桂用量均較輕，一般只用3g，取“輕可去實”，溫肺散寒，方中桑白皮、烏梅，略同于小青龍湯之芍藥、五味子，寓發(fā)中有收的意思。嘔吐加半夏；痰多加蘇子、白芥子。此證當(dāng)然亦可用小青龍湯或射干麻黃湯，學(xué)習(xí)寧波范文虎先生的經(jīng)驗，小青龍湯除半夏外，其全的藥都只用2～3g，頗驗。

寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者就可以變通。誠如明人繆仲淳說仲景之法不可改，其用藥則有時可改，淮揚荊廣，雖值冬令，也不甚寒，就可以從時從地而調(diào)整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯（蘇葉、防風(fēng)、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、細(xì)辛）的用藥就可以參考。此外寒咳也多由誤治引起，最常見的就是誤用、久用寒涼之劑，傷及中陽，當(dāng)然這已經(jīng)是內(nèi)傷咳嗽，離開我的議題了。

此外還有一點要說明，有些寒咳表現(xiàn)并不典型，杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學(xué)過，可一到臨床，遇到具體的病人，說是寒又非寒，說是熱又非熱，很拿捏不住。我的經(jīng)驗是無熱便是寒。也就是說，沒有明顯的熱象，如舌不紅，口不渴，尿不黃，就可以照寒證處理。這不是我的發(fā)明，是我從張介賓的書中學(xué)到的。

何某，女，14歲。1996年末，忽生咳嗽，夜甚，痰多，痰成塊狀，即用止嗽散加味治之，服2貼毫無效果。診其脈弦而滑，舌亦不紅，病性屬寒，而竟以通套方治之，南轅北轍，我之誤也。溫肺散寒，佐以消痰降氣，用蘇陳九寶湯加減（蘇葉6g、陳皮6g、麻黃3g、桂枝6g、杏仁10g、灸甘草3g、清半夏10g、前胡10g、桔梗6g、茯苓10g，車前仁10g、蜜炙生姜3片）。1服即效，盡劑而愈。

暑風(fēng)咳嗽

暑是夏天的主氣。暑熱同氣，“在天為熱，在地為暑”，但二者也有區(qū)別，熱在一年四季都可見到，暑則專主于夏天。暑熱挾風(fēng)，襲于肺衛(wèi)，也就是夏季感冒，其以咳嗽為主癥者，即暑風(fēng)咳。夏暑發(fā)自陽明，是說暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛(wèi)癥狀，如頭額脹痛，無汗畏風(fēng)。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕，勿拘于止咳，忌大發(fā)散。常用六一散加香薷、杏仁、栝樓皮、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山梔、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷葉。香薷，前人稱之為“夏月之麻黃”，只要中外皆寒，即無痰飲宿恙者也可。據(jù)我實際觀察它發(fā)汗作用并不強(qiáng)，只微微發(fā)汗。但可以化濕（其氣芳香）兼“去宿水”，實為暑熱挾濕證初起較理想之藥。吾鄉(xiāng)農(nóng)民，夏季在農(nóng)田勞作時，自采香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。

濕痰咳嗽

其發(fā)病不惟長夏，四季均可見，病者皆多濕多痰之體，有煙酒茶嗜好者居多，平時咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風(fēng)寒外邪，引動在里之痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發(fā)熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫(yī)案所謂“外寒襲于表衛(wèi)，濕痰內(nèi)蘊中焦，太陽陽明為病”者。其治，在外解散風(fēng)寒，在里燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）、二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯。表證可加蘇葉、防風(fēng)、羌活、獨活一二味解外，再加白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫菀、前胡、枳殼、車前仁、桔梗和胃暢中，多效。猶記30年前，我在甘肅水電站工地作醫(yī)生，一人罹此病證，我為之處方后即因事返川。同道趙君，見我的處方，說此非感冒之方，改用銀翹散加梔子、黃芩，藥后諸恙不減，咳嗽愈劇，更增腹瀉不食，改用原方一、二劑即愈。讀《蒲輔周醫(yī)案》沈某感冒案，正與此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得執(zhí)銀翹一方，通治六淫外感。此濕痰咳嗽，實際上是表里兼病，也就是廣義的“新感（風(fēng)寒）引動伏邪（濕痰）”。濕勝則陽微，更何況苔膩、脈滑、憎寒、胸悶、腹脹納呆者乎！

燥咳

燥是秋天的主氣，在北方，因天干物燥，燥咳尤為多見。如從時序而論，誠如沈目南所說“燥為次寒”。何謂“次寒”？春溫、夏熱、秋涼、冬寒，寒不甚即為涼。此證形似風(fēng)寒，惟唇干、咽燥、舌干?？捎眯犹K散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強(qiáng)溫潤止咳之功。沈氏強(qiáng)調(diào)燥邪屬性不是火熱之邪，而是“次寒”，葉天士則說秋燥很像春月風(fēng)溫化燥。吳鞠通來個折衷，從勝復(fù)立論，大旨勝際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥，其治如上；若久晴無雨，又碰上“二十四個秋老虎”，感之者即為溫燥。

據(jù)我從南到北40年的觀察，燥邪不僅出現(xiàn)在秋季，全年都可見，其原因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即干，其不燥乎，加之空氣污染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱、吸煙等），所以秋季的溫燥以及其它季節(jié)的“類溫燥”甚多。溫燥之證多見氣促，痰少而黏，音啞，喉癢，唇干，鼻干，渴喜涼飲，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。初起或兼惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。治宜清涼甘潤，輕宜肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風(fēng)加薄荷，熱甚加連翹、石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、栝樓，口干加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用，可去；梨皮不如將整個的梨連皮切開入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。

溫邪咳嗽

指風(fēng)溫、春溫以及不同時令的冬溫引致的咳嗽。風(fēng)溫為新感即風(fēng)與溫合，風(fēng)挾溫?zé)幔淮簻貫榉?，其熱自里發(fā)外，也就是說，甫病則里熱亢盛，熱多由新感引發(fā)，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風(fēng)、發(fā)熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或聲音撕啞或咽痛舌紅，脈浮數(shù)，右寸（肺）獨大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對溫邪，透表的意義不僅是解除惡風(fēng)、頭痛癥狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對機(jī)體的損害，使病邪外解不至深入。一般地說，風(fēng)去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而愈。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹于一方，收效較捷。實際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因為兩方對于肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛(wèi)分，惡風(fēng)寒而無汗者，即葉天士所說的“冷束”，解表之力也嫌不足。我對于溫邪咳嗽，則首選麻杏石甘湯。我小時候讀過的一本《溫病四字訣》，就主張用此方“風(fēng)溫春溫，微兼表證，初起惡寒，主以麻杏”（麻杏石甘）張錫純則認(rèn)為此方本氣屬涼復(fù)氣屬熱，而有涼燥溫燥之分證之實來是溫病之方，但溫病忌用溫藥，麻杏之性皆溫，所以用薄荷、蟬蛻換麻黃，用牛蒡子換杏仁，只保留石膏、甘草。

實際上，麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發(fā)汗，而在宣肺；杏仁微溫，更不至助熱，何況還有較麻杏二味藥多十倍用量的石膏呢？但我汲取了他用牛蒡子的經(jīng)驗，因牛蒡子外可散風(fēng)熱，內(nèi)可利咽喉，化熱痰。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）；里熱亢盛者加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根；痰多加桔梗、栝樓皮、車前仁、膽星祛痰；咳劇加枇杷葉、浙貝；肺氣上逆加射干、桑白皮、木蝴蝶；口干加天花粉；初起惡寒無汗應(yīng)合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用?？傊瑴匦翱人?，無論風(fēng)溫、春溫、冬溫，重點不在咳嗽，而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問題。

蔡某，男，9歲，春季感冒后繼發(fā)右下肺炎，發(fā)熱咳嗽，痰稠色黃難咯出，胸痛，舌紅脈滑數(shù)。病屬風(fēng)溫，擬清肺化痰，用麻杏石甘湯加連翹、銀花、苡仁、桔梗、枳殼、郁金、黃芩、魚腥草、虎杖、全栝樓，2劑熱退，4劑咳止，繼以調(diào)肺胃，化痰濁以善后。

但痰熱留連不解，亦頗費周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反復(fù)發(fā)熱?？人圆凰迭S而黏，胸悶，尿赤，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。日久陰傷，治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節(jié)乃復(fù)，陰虛也才有可能慢慢恢復(fù)。常用小陷胸湯（黃連、半夏、栝樓仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）、溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁。胸悶加郁金、菖蒲；發(fā)熱加石膏、竹葉；發(fā)熱持續(xù)加黃芩，重加律草、魚腥草；虎杖既能透表，又有清熱活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已經(jīng)說過痰熱久羈，其陰必傷，此際若多用滋膩則適以助痰，所以不能早用滋膩，唯北沙參養(yǎng)陰而不膩滯，且有祛痰作用，可在清化痰熱的同時用以護(hù)陰。

律草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤，鄉(xiāng)村田野，路邊荒地處處有之。最早見于《別錄》，謂“主瘀血”；《唐本草》亦載，謂“主五淋”，并說“古方時亦用之”；《三因方》用治“血淋”。其性味甘，不知為何，此藥竟遭冷落，被擠到草堆里去了。近世始有律草及其花“治肺結(jié)核”（葉橘泉），“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》及呼吸道炎癥、氣管炎、菌痢的報道。我體會律草清肺泄熱，利水活血，故用于溫?zé)嵝再|(zhì)的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，鮮者可用至120g（煎湯代水）。

郝竹英，女，68歲。1997年春節(jié)后開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，咳嗽痰多，被診為“肺炎”而住院治療。今已住院4個月，反復(fù)用過多種抗生素及激素，發(fā)熱或持續(xù)，或暫退而復(fù)熱，癥見發(fā)熱，咳嗽，痰多而黏，舌紅苔厚膩脈滑數(shù)。擬清化痰熱，用小陷胸湯、千金葦莖湯、雪羹；合魚腥草、石菖蒲、遠(yuǎn)志、萊菔子、竹瀝水。10余劑后，體溫漸次恢復(fù)正常，但每2個月仍有一次發(fā)熱，每次持續(xù)1～2周。用原方合溫膽湯、律草，約40余劑后，僅偶發(fā)低熱，咳愈，痰量銳減，易方調(diào)理，至11月份終于出院。

火熱咳嗽

如前所述，六淫皆可化火。傷寒由表及里，溫病由衛(wèi)入氣，燥邪化火，暑風(fēng)化火，痰熱化火……不一而足?；馂闊嶂畼O，燃萬物者莫過于火。其證面赤、發(fā)熱、汗多、煩躁、口渴引冷、咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無論黃痰白痰，必黏而稠，難咯出，或痰中帶血，咽痛，聲音撕啞，胸痛，便秘，舌紅苔黃，脈洪大滑數(shù)。古方有瀉白散。瀉白者，瀉肺也，出自錢乙。但此方適用于小兒，而且是熱勢不盛者，用于火咳則病重藥輕矣。但后世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍化而出，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》的清金化痰湯（黃芪、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草），《景岳全書》的桑白皮湯（黃芩、黃連、桑白皮、梔子、貝母、杏仁、半夏、生姜、蘇子），《醫(yī)宗金鑒》的加味瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火熱太盛，里熱成實者，僅用清熱卻如揚湯止沸。涼膈散（大黃、玄明粉、甘草、梔子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。

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