出品 | 虎嗅醫(yī)療組

作者 | 陳廣晶

編輯 | 王一鵬

頭圖 |視覺中國

再不用跨省“代購”藥品了。

2020年，河北張家口的一個姓楊的先生，因為從藥販子手里買跨省“代購”糖尿病用藥登上了山東的報紙。

根據(jù)齊魯晚報的報道，楊先生買的藥叫拜糖蘋（化學(xué)名：阿卡波糖），在河北銷售價格61.29元/盒，在距離不遠(yuǎn)的山東只要5.42元。

同樣的藥品、同樣的廠家、同樣的規(guī)格，不同省份價格竟然差了10倍以上！

即便藥販子加價到20元/盒，楊先生也還是一口氣買了10盒。這一單，藥販子賺了140多元，楊先生則省了三分之二的藥費。

接下來，這樣的故事已經(jīng)不會再有了。

按照國家醫(yī)保局發(fā)布的最新通知，藥品領(lǐng)域?qū)⒔⑷珖y(tǒng)一大市場、各地藥品價格將互聯(lián)互通。到3月底前，要完成藥價監(jiān)測、糾偏工作，督促引導(dǎo)企業(yè)糾正不公平高價、歧視性高價，促使價格回歸到更加公允的區(qū)間。

這也意味著，屆時全國“四同藥品”，也就是同名、同品牌、同廠家、同規(guī)格的藥品價格將實現(xiàn)“同藥同價”。

這一行動稱為“最嚴(yán)價格治理”，對于患者來說無疑是天大的利好，但是對于醫(yī)藥行業(yè)來說，卻是更濃的寒意。

藥品自動降價模式啟動

全國藥價統(tǒng)一最直接的影響不是短期的，而是藥價長期持續(xù)的下降。

根據(jù)國家醫(yī)保局的發(fā)文，此次藥品價格治理，就是要基本消除“四同藥品”省際間的不公平高價、消除歧視性高價，推動醫(yī)藥企業(yè)價格行為更加公平誠信，促進(jìn)省際間藥價更加透明均衡。

（虎嗅注：公立醫(yī)院采購藥品就是在各省份的集中采購網(wǎng)上，掛網(wǎng)價就是企業(yè)在這個網(wǎng)站上的報價，取消藥品加成后，這個價格也可能是醫(yī)保和患者支付的藥價）

對于常規(guī)藥品，醫(yī)保新規(guī)要求，掛網(wǎng)價格回歸至“監(jiān)測價”或以下；對于國家集采藥品，要求在非供貨省市的價格不能超過中選價的1.5倍或同品種的最高中選價。

以前述拜糖蘋的價格為例，如果它在供貨省份的價格是5.42元，那么在其他省市就不能超過8.13元，降價幅度非常可觀。

國家醫(yī)保談判藥品，省級、省際聯(lián)盟集采中選的藥品等，在其他省份如果價格偏高，也需要調(diào)整到掛網(wǎng)監(jiān)測價或以下。

上述提到的“監(jiān)測價”，也就是對標(biāo)降價的基準(zhǔn)，按照國家醫(yī)保局價格招采司負(fù)責(zé)人答記者問所說，還不是全國最低價，而是用中位數(shù)、眾數(shù)等找出來的“具有公允性的交易價格”?！氨O(jiān)測價本身是企業(yè)自主制定、能夠保障供應(yīng)的價格水平，在企業(yè)可承受范圍內(nèi)。”上述負(fù)責(zé)人表示。

“對企業(yè)來說，是均衡區(qū)域間價格，是局部糾偏，不會出現(xiàn)普遍大幅降價情況。”他又說。

來自：視覺中國

這個結(jié)果相比此前“試水”調(diào)平藥價的各省份確實溫和了不少。

全國已經(jīng)有多個省市都曾嘗試用聯(lián)動降價的方式來糾偏畸高藥價。不過，它們都對標(biāo)的是全國最低價，即便只是一個城市。

可以看到，在集采較為激進(jìn)的武漢市，一次糾偏就將國家醫(yī)保談判藥甲磺酸侖伐替尼膠囊的價格降下650元；降幅最大的一款口服補(bǔ)液散鹽（III），直接降價37.14%。

此外，河北、江蘇、湖南、河南、海南等多個省份也曾經(jīng)啟動過藥價糾偏，輝瑞、拜耳等多家公司的產(chǎn)品甚至被暫停掛網(wǎng)——這也意味著其在公立醫(yī)院的銷售渠道被暫時阻斷。

事實上，全國藥價不統(tǒng)一問題由來已久，只是在信息和交通越來越發(fā)達(dá)的今天，越發(fā)凸顯了。

在國家醫(yī)保局列舉的案例中，葉酸片在全國大部分省份掛網(wǎng)價格為12元/瓶，在少部分省份就高達(dá)30多元。類似拜糖蘋，國家藥品集采、國家醫(yī)保談判涉及的很多大品種，如：阿托伐他汀鈣片、恩替卡韋分散片等，都曾經(jīng)有過在不同省份、地區(qū)藥價差數(shù)十倍、患者跨省買藥的情況。

這種情況不僅造成醫(yī)保基金的損失、造成地區(qū)間的不公平，還會破壞醫(yī)藥市場秩序。

比如：國家醫(yī)保局官方微信公眾號1月4日晚公布的案例中，上海上藥第一生化藥業(yè)等企業(yè)將注射用硫酸多黏菌素B（可用于綠膿假單胞菌等敏感菌所致的嚴(yán)重感染）的掛網(wǎng)價格2303元/支至2918元/支，比國外價格高出了數(shù)十倍。

后來國家醫(yī)保局經(jīng)過兩次約談，將藥價降到123元/支，按照2022年用量測算，僅這一種藥品，每年就可以省下藥費38億元以上。

從另一個角度看，這也使企業(yè)收入減少了38億多元。

正因為此，醫(yī)藥企業(yè)一直擔(dān)心有一天藥價會全國“聯(lián)動”。隨著國家醫(yī)保信息系統(tǒng)陸續(xù)在各省份上線，價格聯(lián)動“靴子”也就不可避免地落地了。業(yè)界人士認(rèn)為，現(xiàn)在聯(lián)動“監(jiān)測價”，接下來就會聯(lián)動集采中選價，聯(lián)動全國最低價也只是一個時間的問題了。

按照國家醫(yī)保局新政要求，集采中標(biāo)藥品在各省的價格差已經(jīng)不能多于1.5倍。未來，結(jié)合各省級集采遍地開花的趨勢，藥品價格勢必持續(xù)跌跌不休。全國統(tǒng)一大市場建成之時，國家集采也不再必要了。對于大批競爭激烈的藥品來說，本次全國范圍內(nèi)的價格治理，還是只是開始。

又扯下一塊腐敗“遮羞布”

仿制藥的高藥價，往往與高回扣、灰色利益輸送鏈條有關(guān)，降價則與反腐密切相關(guān)。

上述國家醫(yī)保局價格招采司負(fù)責(zé)人在答記者問中也一再重申本次價格治理的出發(fā)點和目的，就是要解決地區(qū)間企業(yè)定價不公平的問題。

同時，該負(fù)責(zé)人也指出：“藥品價格虛高問題更加復(fù)雜，某種意義上說，已經(jīng)超出了單純的價格范疇，而是各種利益分配關(guān)系的集中體現(xiàn)，其深層次原因存在于藥品生產(chǎn)、流通、使用的各個環(huán)節(jié)。相應(yīng)的，治理藥品價格虛高也更加復(fù)雜，需打好組合拳，久久為功?！?/p>

由此可見，藥價治理行動也是醫(yī)藥腐敗“組合拳”中的關(guān)鍵一拳。

經(jīng)過九批十輪集采，中國已經(jīng)有374個藥品大降價，加上省級、省際聯(lián)盟的集采，基本常用藥、暢銷藥都已經(jīng)基本擠干了藥價水分。

如果降低的藥價在部分省份又漲回來了，或者是沒有擠干凈，那無疑是給腐敗留下了喘息的余地。而將藥價統(tǒng)一到相對較低的水平，也就扯掉了醫(yī)藥腐敗在集采中的最后一塊“遮羞布”，踢翻了其在集采中最后的避風(fēng)港。

客觀來說，各省份之間藥價不完全相同，也有其合理性，按照“以量換價”“量大價低”的商業(yè)邏輯，各省規(guī)模不同、疾病譜不同，都導(dǎo)致了用藥規(guī)模不同、價格有高有低。

從商務(wù)部2023年11月發(fā)布的《2022 年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計分析報告》看，排在前四位的廣東省、北京市、江蘇省、上海市，其藥品銷售金額，幾乎是排在最后的青海省的60倍左右，排在中間的遼寧省的3到6倍。這也決定了各省份議價能力的差異。

更何況，各省份還有運(yùn)輸距離、回款效率等諸多因素。

盡管如此，同樣藥品的價差一旦超過一定標(biāo)準(zhǔn)——很多省市認(rèn)為是相差1.8倍或1.5倍——利益輸送的風(fēng)險就大大增加了。

為了反腐，很多醫(yī)院干脆禁止醫(yī)藥代表、器械代表入內(nèi)。

來自：視覺中國

在帶金銷售盛行的時代，藥品在醫(yī)院的售價可以比出廠價高出數(shù)十倍。高達(dá)80%到90%的利潤中，30%到40%是給醫(yī)生的回扣。其余院長、庫管、財務(wù)等環(huán)節(jié)收受的賄賂，也都出自虛高的藥價。集采降藥價，也正是為了將利潤空間砍掉，進(jìn)而斬斷利益輸送鏈條。

2023年8月份，業(yè)界曾經(jīng)流傳一份審計報告，其中就提到多家上市藥企通過向商務(wù)推廣公司支付費用、假借服務(wù)費用等之名套現(xiàn)，這些操作不可避免地反映在了逐漸推高的藥價上。

即便在集采之后，部分產(chǎn)品較多、進(jìn)入省市較多的大藥企，還是會用高利潤產(chǎn)品補(bǔ)貼低利潤產(chǎn)品。

一份公開案例中，黑龍江省大興安嶺地區(qū)呼中區(qū)人民醫(yī)院原院長賀憲偉，在集采后，藥商利潤很少的情況下，仍然能拿到15%的回扣。

國家醫(yī)保局價格招采司負(fù)責(zé)人也提到，包括價格治理等行動，最終目的都是要重塑醫(yī)藥領(lǐng)域風(fēng)清氣正的市場環(huán)境和行業(yè)生態(tài)。這也將促使藥品摒棄“長期橫行的以藥品回扣等’營銷力’為中心的惡性競爭”。

醫(yī)藥市場版圖改變加劇

除了降價和競爭模式的改變，醫(yī)藥市場版圖也要加劇改變。短期來看，大量藥品將從公立醫(yī)院市場流出；長期來看，競爭充分的藥品沒有利潤高地。

從國家醫(yī)保局發(fā)文來看，本次價格治理活動主要集中在掛網(wǎng)藥品，按照現(xiàn)行采購習(xí)慣，主要還是集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)院市場。在價格持續(xù)降低的情況下，昔日主流的公立醫(yī)院市場將越來越無利可圖，院外市場這個利潤高低，會越來越受重視。

過去幾年里，在集采的推動下，這樣的趨勢已經(jīng)顯現(xiàn)。

根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2023年上半年，中國藥品銷售的三大終端——公立醫(yī)院、公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店中，公立醫(yī)院仍然占據(jù)60%以上市場規(guī)模，但是同比增幅9%，已低于零售藥店市場的12.4%，更是遠(yuǎn)低于同期線上藥店同比39.1%的增長！

在市場格局上，公立醫(yī)院的主導(dǎo)產(chǎn)品也發(fā)生了較大的變化。據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，2018年以來，中國銷售TOP20的藥品中，創(chuàng)新藥、治療性藥物的占比已經(jīng)大大提高，輔助用藥、重點監(jiān)控藥品逐漸退出。

在公立醫(yī)院內(nèi)部，隨著DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，藥品在收入中的占比也開始下降了。

“同藥同價”作為改革利器，將進(jìn)一步加劇這些變化。而在構(gòu)建全國藥品統(tǒng)一大市場的趨勢下，院外市場也不可能一直是世外桃源。

來自：視覺中國

藥品價格歧視的問題不只是存在于各省的公立醫(yī)院之間，也存在于醫(yī)院與零售藥店之間，線上藥店與線下藥店之間。

比如：流感“神藥”奧司他韋，在醫(yī)院內(nèi)價格可以低至20元左右，但是院外的零售藥店最高買到了339元，甚至更高。價格差距16倍以上。這也支撐了其中代表企業(yè)東陽光藥2023年上半年營業(yè)額同比超過150%、凈利潤同比超3000%的增長。

可以預(yù)見，伴隨處方外流、門診統(tǒng)籌、醫(yī)保談判藥雙通道、醫(yī)保支付改革等政策的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保支付、管理勢必會延伸到醫(yī)院以外的市場，屆時，“同藥同價”會不會在全渠道執(zhí)行？

這也指向，中國藥企要想生存、發(fā)展，就不能再心存僥幸，必須走到創(chuàng)新的道路上。按照國家醫(yī)保局藥價治理的初衷，中國醫(yī)藥市場也勢必要回歸到“以創(chuàng)新價值、質(zhì)量療效等’產(chǎn)品力’為中心”的良性競爭上來。這無疑是對創(chuàng)新者最好的鼓勵。

集采實施6年以來，全國仿制藥市場版圖已經(jīng)大變樣了。醫(yī)藥政策研究專家張自然此前撰文透露，隨著集采的持續(xù)推進(jìn)，中選產(chǎn)品、通過與原研藥質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥，正在集中到揚(yáng)子江、齊魯制藥、正大天晴、四川科倫等幾家龍頭藥企手里。最嚴(yán)藥價治理，將給實力欠佳者更多重創(chuàng)。

過去一年，醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)身處寒冬，接下來相關(guān)企業(yè)還有一段更加艱難的旅程要走，那些確實沒有轉(zhuǎn)型能力、不能適應(yīng)變化的企業(yè)將被加速淘汰。

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