基于腎著湯探究從脾論治寒濕型腰椎間盤突出癥

霍晨露， 宋欣怡， 李　 慧， 郭錦晨

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是以腰部疼痛為主要特點的常見退行性疾病， 據(jù)統(tǒng)計， LDH 患者占全國總?cè)藬?shù)的 15.2% ， 多年來一直呈上升趨勢， 并且呈日漸年輕化趨勢， 其中寒濕型 LDH 尤為常見， 占發(fā)病人群的 37.1%［1］。 目前，本病患者眾多， 且大多數(shù)寒濕型 LDH 患者表現(xiàn)為下腰部感應(yīng)痛。 中醫(yī)學(xué)認為， 寒濕型 LDH 屬“痹證” “腰腿痛” 范疇， 而腰為腎之府， 腎虛則腰背部疼痛； 因此， 現(xiàn)代臨床治療寒濕型 LDH 多從腎論治， 以補腎為要， 而忽略了其他臟腑對腰痛的影響。 現(xiàn)代臨床腰痛病因繁多， 病機復(fù)雜， 若單從腎的角度治療則不能取得良好效果。 孫玉信 ［2］ 認為，脾主身之肌肉， 在臨床治療時多以肝脾藥佐以補腎藥， 能緩解患者疼痛， 取得良好的治療效果。 本文以《金匱要略》 中腎著湯證原文為基礎(chǔ)， 分析其治療寒濕腰痛的思路， 論述從脾治療寒濕型 LDH的理論依據(jù)， 以期為寒濕型 LDH 的治療提供新思路。

1　 腎著湯原文分析

《 金匱要略· 五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》 曰： “腎著之病， 其人身體重 甘姜苓術(shù)湯主之。 ”可知其癥狀表現(xiàn)為“身體重”“腰中冷”“腰以下冷痛， 腹重如帶五千錢” ， 與寒濕型 LDH 的臨床表現(xiàn)腰腿沉著僵硬、 如墜如裹、 遇寒痛增等相似。 從“身勞汗出， 衣里冷濕” 可見其為勞累汗出，汗?jié)褚律溃?貼于皮膚， 濕性重濁， 則病程纏綿， 腰部重著， 衣濕則冷， 則寒邪侵襲腰部， 經(jīng)氣不利，腰部冷痛， 可見外來寒濕之邪侵襲皮膚筋肉， 且長期如此導(dǎo)致病痛 ［3］ 。 人體是一個有機整體， 五臟與五體可通過經(jīng)絡(luò)進行聯(lián)系， 當肌體受到外邪侵襲時， 可通過其與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系判斷主要損傷的內(nèi)臟。

由原文可知， 外感寒濕之邪侵襲腰部肌肉筋骨， 而脾主肌肉， 濡養(yǎng)四肢筋脈， 乃倉稟之官， 在寒濕型LDH 的病情發(fā)展中占據(jù)重要的地位， 若脾胃功能受損， 四肢肌肉失于濡養(yǎng)， 人體正氣不足， 則易使腰部肌肉疲勞， 加重患者痛苦 ［4］ 。 腎著湯由干姜、甘草、 茯苓、 白術(shù)組成， 干姜可溫中燠土， 茯苓甘淡利水滲濕健脾， 白術(shù)苦溫可健脾燥濕， 甘草調(diào)和諸藥， 兼以止痛， 同時白術(shù)、干姜在治療寒濕腰痛時，還具有“主風(fēng)寒濕痹” ， 散寒除濕以通痹的作用 ［5］ 。

此條經(jīng)文， 所用之藥意不在補腎， 而在溫中燠土，尤在涇曾評論此原文， 認為其病僅在肌里而尚未傷及臟腑， 其不在腎臟， 而在腎之外府（腰） ； 因此，可從脾論治寒濕型 LDH。

2　 脾與腎生理關(guān)系

脾為后天之本， 水谷之海， 運化水谷精微可充養(yǎng)腎精， 腎為先天之本， 先天為后天之根， 脾的運化有賴于腎陽的溫煦及推動； 因此， 先后天相互資助， 先天可養(yǎng)育后天， 后天可補益先天， 腎脾互濟，相互資助 ［6］ 。 人體正氣受于先天而賴于后天， 由于寒濕型 LDH 的病理特性， 病程大多漫長且病情易反復(fù)， 易損耗人體正氣， 若僅賴于先天稟賦而忽視后天， 則脾臟充養(yǎng)無力， 預(yù)后較差。 《景岳全書》云： “五臟之病， 雖倶能生痰， 然無不由乎脾腎 故痰之不化無不在脾， 而痰之本無不在腎。 ” 脾能運化水液， 上注精微于肺， 下傳糟粕、 濁液于腎及膀胱， 而腎主水， 主要調(diào)節(jié)水液排泄， 且腎陽有溫煦之功， 能夠促進水液的正常輸布， 但其調(diào)節(jié)功能受到脾的制約； 因此， 兩者相互協(xié)作以使人體水液代謝正常 ［7］ 。 邵同珍《醫(yī)易一理》 認為， 脾為人身之太極， 其他四臟乃從脾演化而出， 由此可知，人之本在于脾； 且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)， 補脾可促進腎藏精主骨生髓， 可見腎由脾供養(yǎng)， 臨床多見補脾方對腎病有良好的治療效果 ［8］ 。 久居濕地則易傷脾陽，外來寒濕之邪附于腰部肌肉筋骨， 腰部重濁疼痛，但尚未侵入臟腑， 若不治脾， 脾陽受損， 人身之陽氣亦受損， 不能溫通腰部經(jīng)絡(luò)， 加有內(nèi)濕相合， 則邪氣進一步侵襲臟腑， 導(dǎo)致病情加重。 若人先天稟賦不足， 感受外來寒濕之邪直接傷及腎臟， 導(dǎo)致其調(diào)節(jié)水液排泄失常， 則會助長病邪， 腰部疼痛等癥狀加重， 此時可培土制水， 若脾運強健， 則腎非正常調(diào)節(jié)水液受制， 可減輕患者痛苦， 以脾氣健運，則腎水得制也 ［9］ 。

3　 病因病機

寒濕型LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”等范疇，最直觀的原因為經(jīng)受寒濕邪氣刺激所致， 但感受寒濕外邪刺激并非唯一的致病因素， 因中醫(yī)證候的復(fù)雜性， 實際臨床中多因兩種甚至兩種以上的致病因素混雜而成 ［10］ 。 《證治準繩》 曰： “腎虛， 其本也。 ” 腰痛必求于腎； 因此， 腎氣衰弱亦為寒濕型LDH 的病因， 腎主骨生髓， 調(diào)節(jié)一身之精， 若腎氣不足， 腎陽虛弱， 則無以溫煦人體經(jīng)絡(luò)， 正氣不足，先天之本虧虛， 易受外邪侵襲， 而致經(jīng)絡(luò)痹阻。 痰濕是導(dǎo)致寒濕型LDH的重要因素， 石仰山曾曰：“腰痛有痰積。 ” 它是人體水液代謝失常的產(chǎn)物， 也是諸多疾病的致病因素， 脾為生痰之源， 若脾虛運化水液失職， 則津液停滯， 凝聚成痰， 加之感受外來濕氣， 則里外合邪而致病 ［11］ 。 《素問· 舉痛論篇》曰： “經(jīng)脈流行不止， 環(huán)周不休， 寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行。 ” 對于寒濕型 LDH 的發(fā)生， 寒邪侵犯于足太陽膀胱經(jīng)， 侵襲肌肉， 阻滯氣機是原因之一，脾為氣血生化之源， 肌肉賴水谷精微所養(yǎng)， 寒邪侵襲， 經(jīng)絡(luò)痹阻， 長久則濡養(yǎng)失職， 最終可導(dǎo)致腰部肌肉酸痛， 麻木不仁 ［12］ 。 《素問· 金匱真言論篇》云： “中央為土， 病在脾， 俞在脊。 ” 脊柱位于人體中央與土位相應(yīng)， 且屬骨合于腎， 而 LDH 久病不愈多為虛實夾雜， 若單以攻邪之法恐伐正氣， 當從脾腎兩臟入手， 補益正氣 ［13］ 。 從總體看， 寒濕型 LDH 的病因為脾腎陽氣虛弱， 又恰逢寒濕外邪侵襲， 最終導(dǎo)致腰腿部冷痛沉重， 遇寒則甚等癥狀，但現(xiàn)代臨床多注重補腎之功效， 而忽略脾的作用，以下將著重為從脾論治提供理論依據(jù)。

4　 從脾治療寒濕型 LDH

4.1　 健脾祛濕　

《素問· 至真要大論篇》 曰： “諸濕腫滿， 皆屬于脾。 ” 脾為生痰之源， 可調(diào)節(jié)全身水液分布， 供應(yīng)五臟六腑、 四肢百骸之津液， 若脾氣不運， 則痰濕驟生， 可致病情遷延， 日久不愈［14］ 。

脾為生痰之源， 無論內(nèi)外濕邪均與脾有關(guān)； 因此，中醫(yī)基礎(chǔ)理論要求治痰必治脾， 要注重治理脾臟，脾性喜溫喜燥， 虛則水聚成痰， 若脾氣健運， 則痰濕自去 ［15］ 。 《金匱要略》 腎著湯可溫中燠土，4 味藥中， 白術(shù)、 茯苓可健運脾氣， 雖痰濕的形成與肺脾腎三臟均有關(guān)系， 但以脾最為重要， 若脾失健運， 則不能運化水液， 導(dǎo)致津液運化失調(diào)， 聚濕成痰， 若祛濕不健脾， 則不能從根本解決， 易耽誤病情 ［16］ 。 腎、 脾兩臟在病理上互為因果， 脾虛則生痰濕， 克腎水， 導(dǎo)致腎氣虛弱的加重， 同時生理上也相互關(guān)聯(lián)， 《醫(yī)宗必讀》 曰： “土不凌水， 水安其位， 故脾安則腎愈安也。 ” 故可健脾以養(yǎng)腎，且土可涵水， 使腎調(diào)節(jié)功能正常， 水液免于泛濫，由上可知兩者關(guān)系密切， 相輔相成 ［17］ 。 據(jù)臨床觀察， 大多 LDH 急性期患者都具有濕邪留滯經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)， 此時可補益脾氣， 健運脾陽使腰部經(jīng)絡(luò)水濕得以運化， 四部條達， 此法對于患者的痛敏感具有良好的改善作用 ［18］ 。 在寒濕型 LDH的臨床治療上，多以補腎為重點方法， 對脾關(guān)注較低， 脾與腎關(guān)系密切， 應(yīng)認識脾在本病中的重要性， 補充從脾論治的思路， 則能增強療效， 更大程度減輕患者痛苦。脾腎虛弱， 加之寒濕外邪侵擾， 兩虛相得， 則導(dǎo)致寒濕型 LDH； 因此， 在治療本病時原則上可添加從脾論治的思路， 從根本祛除濕邪， 且補脾亦可養(yǎng)腎， 在臨床可達到事半功倍的效果。

4.2　 生化氣血　

脾為水谷之海， 氣血生化之源，其運化功能是人體機能正常運行的重要保障， 若脾氣不足， 則不能腐熟水谷， 運化精微， 氣血化生乏源， 人體臟腑、 四肢肌肉則失于濡養(yǎng)， 功能失常，則人體正氣不足 ［19］ 。 由此可見， 百病生于脾胃，在寒濕型 LDH 的病因中， 脾氣不運也占據(jù)了重要的地位， 脾主肌肉， 若脾氣衰弱， 不能運化， 則無精微以濡養(yǎng)肌肉， 脾之陰血不足則易導(dǎo)致肌肉活力下降， 易于疲勞， 骨組織量減少等； 若脾氣不運，又兼久坐則易導(dǎo)致腰部麻木、 肌肉酸痛、 活動不利等癥狀 ［20］ 。 《醫(yī)理真?zhèn)鳌?曰： “水土合德， 世界大成矣。 ” 脾化生精微， 為后天之本， 腎氣源于父母精血， 為先天之本， 脾腎先后天互相依賴， 水土合德， 脾在中焦， 腎在下焦， 人飲食入味， 則助人滋養(yǎng)先天， 即為土覆水上， 可見脾對腎有滋養(yǎng)作用［21］。 脾胃居中焦， 為氣機升降出入之樞機， 若脾胃虛弱清陽不升， 則濕氣下流腎， 阻滯氣機， 因而腎中相火不能升降出入， 功能失調(diào)， 郁而化為陰火， 從此方面可見， 脾胃氣機正常為腎臟功能正常的屏障， 可調(diào)補脾胃， 升舉清陽， 有助于腎臟功能的正常 ［22］ 。

《脾胃論》 曰： “內(nèi)傷脾胃， 乃傷其氣；外感風(fēng)寒， 乃傷其形。 ” 可見脾胃與寒濕關(guān)系密切，且現(xiàn)代臨床治療 LDH 多強調(diào)補益肝腎， 但肝腎中所需營養(yǎng)賴于脾胃運化， 脾為氣血生化之源， 位于中焦與胃協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)， 使飲食轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)， 供養(yǎng)肝腎， 濡養(yǎng)肌肉筋骨 ［23］ 。 寒濕型 LDH 屬于退行性疾病， 且由于濕性重濁纏綿， 病程一般較長， 難以根治， 常反復(fù)發(fā)作， 腰為腎之外府， 若疾病日久必將對腎臟功能有礙， 先天之本受損， 而脾為先天之本可以補益后天； 因此， 治療本病時， 可在原治法上增加補益脾胃的思路， 使兩者相輔相成， 達到更好的臨床效果。 而對于《金匱要略》 腎著湯證中，寒濕邪氣尚未侵襲至臟腑的腰痛， 可完全從脾論治佐以祛寒， 脾氣健運， 水谷精微得以腐熟， 濡養(yǎng)肌肉，則正氣充養(yǎng)可抵御外邪； 因此， 從脾論治對于初期寒濕型 LDH， 也具有一定的預(yù)防意義， 可控制病情，防止惡化。

4.3　 通陽祛寒　

脾屬足太陰之脈， 太陰之病多以虛、 寒為主， 且脾胃經(jīng)筋與脊柱關(guān)節(jié)等緊密相連，若脾受外來邪氣侵襲損傷， 則必牽連腰部關(guān)節(jié)， 使寒邪內(nèi)生， 與外來之邪相合， 導(dǎo)致寒邪愈盛， 腰部肌肉筋骨冷痛、 活動不利 ［24］ 。 《脾胃論》 曰： “忌寒冷之物， 及冷水月余。 ” 可見寒邪最易傷脾陽，脾胃主氣機升降， 為氣機運轉(zhuǎn)之中樞； 因此， 促進脾胃健運， 可使厥陰內(nèi)之陽氣充盛， 激發(fā)人體周身陽氣， 抵御外邪 ［25］ 。 得陽則生， 失陽則死， 而人之陽氣依賴于脾胃， 可見脾之重要性， 若感受外來之寒邪導(dǎo)致脾胃損傷， 則脾之陽氣不足， 亦傷腎之陽氣， 甚則波及全身臟腑； 因此， 寒邪侵襲， 脾胃首當其沖， 若處理不當， 則波及各臟腑， 必致陽氣大傷， 無力抗邪， 病情愈演愈烈 ［26］ 。 且尤在涇認為， 腎著之病機為寒濕侵襲， 脾陽受損， 當以燠土以勝水， 溫暖脾土以制寒濕之邪， 可見脾陽對于治療寒濕性疾病的重要作用， 若脾陽充盛， 則可暢通腰部經(jīng)絡(luò)之水濕阻滯， 使水液運行有序， 充養(yǎng)人體正氣， 減輕患者腰部疼痛 ［27］ 。 《醫(yī)宗金鑒》 曰：“脾陽茍不運， 心腎必不交。 ” 脾居中焦， 心腎陽氣賴于脾陽溫養(yǎng)， 脾陽健運， 則氣機調(diào)暢， 亦可溝通心腎之陽， 激發(fā)人身陽氣， 溫煦肌肉筋骨， 則寒濕之邪自出， 患者冷痛癥狀得到有效緩解 ［28］ 。 若醫(yī)者對外來寒邪處理不當， 則脾陽必傷， 波及腎陽甚至全身臟腑以致患者陽氣衰敗， 成為陽虛體質(zhì)，陽氣不足， 百病皆生； 因此， 寒濕型 LDH從脾論治，可從人體最薄弱處阻擋外來寒邪入侵， 防止寒邪侵襲脾胃后波及全身陽氣， 最大限度保存人體陽氣，抵御外邪， 防止病情進一步發(fā)展。

5　 小　 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)家治療寒濕型 LDH 多重視腎臟， 而對于脾有所忽略， 本文以《金匱要略》 腎著湯證為引，通過脾主運化、 為后天之本及脾腎關(guān)系進行論述，強調(diào)脾在治療寒濕型 LDH 中的地位， 且從脾論治對防止初期寒濕型 LDH 進一步發(fā)展也具有重要意義。 脾與四肢肌肉筋骨關(guān)系密切， 若脾失健運， 則易導(dǎo)致玄府失于濡養(yǎng)， 閉塞不通， 在腰椎退行性疾病中可表現(xiàn)為腰部酸痛或波及下肢， 可通過補益脾氣， 恢復(fù)其運化功能， 使玄府通暢， 減輕患者的痛苦 ［29］ 。 從脾論治可通暢中焦氣機， 促進氣血運行，減少經(jīng)絡(luò)阻滯， 助益人體之陽氣， 既可溫煦腰部肌肉筋脈， 又有效地防止外來寒濕之邪進一步入侵腎臟， 從脾論治可為臨床治療寒濕型 LDH 提供新思路， 并對其進行補充； 因此， 對寒濕型 LDH 的治療應(yīng)重視“脾” 的作用。 由于寒濕型 LDH 病情的復(fù)雜性， 以及患者病情的發(fā)展階段不同， 如何應(yīng)用補脾藥并無統(tǒng)一規(guī)定， 本文未能對脾藥在寒濕型LDH 不同階段的應(yīng)用進行研究， 而不同程度的用藥或配伍療效也必然不同， 期望未來對于脾藥在寒濕型 LDH 不同階段的應(yīng)用有更加深入的研究。